1、1国家中医药管理局“十二五”康复重点专科协作组纤维肌痛综合征中医诊疗方案新乡医学院第一附属医院康复医学科 制订一、 诊断（一）疾病诊断目 前 诊 断 多 参 照 美 国 风 湿 病 学 会 (ACR,American College of Rheumatology)1990年 提 出 的 纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，F MS） 分 类 标 准 及 2010 FMS 的初级诊断标准及症状严重性的评价方法。1.1990 年 FMS 分 类 标 准(1)持 续 3 个 月 以 上 的 全 身 性 疼 痛 ： 即 分 布 于 躯 体 两 侧 ,腰 的 上 、 下 部 以
2、 及 中 轴(颈 椎 、 前 胸 、 胸 椎 或 下 背 部 )等 部 位 的 广 泛 性 疼 痛 。(2)18 个 已 确 定 的 解 剖 位 点 中 至 少 11 个 部 位 存 在 压 痛 。 同 时 符 合 上 述 2 个 条 件 者 ， 诊 断 即 可 成 立 。 但 该 标 准 所 强 调 的 是 FMS 与 其 他 类似 疾 病 的 区 别 ， 没 有 包 括 疲 劳 、 睡 眠 障 碍 、 晨 僵 等 特 征 性 的 临 床 表 现 ， 应 用 该 标 准时 应 考 虑 到 上 述 特 点 ， 以 提 高 诊 断 的 可 靠 性 。 FMS 诊 断 成 立 后 ,还 必 须 检
3、 查 有 无 其 他伴 随 疾 病 ， 以 区 分 原 发 性 抑 或 继 发 性 。2. 2010 FMS 的初级诊断标准及症状严重性的评价方法患者满足纤维肌痛诊断标准，符合下列三个条件： 普遍的疼痛指数（WPI）7和症状严重性（SS）量表评分5 或普遍的疼痛指数（WPI）3-6 和症状严重性（SS）量表评分9； 症状出现并维持大致相当的的水平至少 3 个月；患者没有用其他可以解释疼痛的疾病。这个标准不是为了替代 1990 年 ACR 分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状
4、的认识都有增加。这个标准能将 88.1%的 ACR 1990 年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。（二）证候诊断1.风寒阻络证：全身疼痛，关节僵硬，屈伸不利，遇风寒则全身僵痛加重，头痛，焦虑抑郁，舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉沉缓。2.气血亏虚证：全身肌肉酸疼无力，活动后加重，少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，少眠多梦，面黄少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。3.肝郁脾虚证：全身疼痛，关节屈伸不利，性情抑郁，或心烦意乱，少寐多梦，肢懒乏力，不耐劳作，紧张时头痛腹泻，舌质淡红，苔薄白，脉弦。 二、治疗方案（一）辨证用药 1.风寒阻络证 治法：温经散寒，祛风除湿。方药：蠲 痹 汤 加 减 。 羌活、独活、
5、姜黄、鸡血藤、海 风 藤 、 桑 枝 、 当 归 、 川 芎 、乳 香 、 木 香 、 丹参、秦艽、附子、薏苡仁、防风、桂枝、甘草。 2.气血亏虚证 治法：补气养血，舒筋通络。 2方药：补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、茯苓、五味子、当归、白芍、桂枝、丹参、鸡血藤、络石藤、酸枣仁、大枣、炙甘草。 3.肝郁脾虚证治则：疏肝理气，除湿通络。 方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、当归、炒枳壳、制香附、川芎、丹参、茯苓、苍术、苡仁、木瓜、络石藤、合欢皮、白芍、炙甘草。 根据病情，对肌肉骨骼疼痛、僵硬明显者，也可选用以下中成药：风湿痹痛胶囊、骨筋丸片、独活寄生丸、风湿定片、复方雪莲胶囊、舒筋
6、活血片、大小活络丸、骨力胶囊、活血止痛胶囊、盘龙七片、痛舒胶囊等；对睡眠障碍或伴焦虑、抑郁的患者，可选用以下中成药：刺五加胶囊、枣仁安神胶囊、甜梦胶囊、乌灵胶囊、安神补脑液等。（二）外治疗法 1物理疗法：常用的有 TENS、生物反馈、干涉波、微波针灸、激光针、磁疗、红外线、中药超声透入疗法、中药离子导入、中药湿热敷、中药蜡疗等。 （1）TENS：治疗时将两个电极对置或并置于痛点、穴位或相应节段，根据病情及个人耐受性选择电流种类与强度，频率选择根据病人感到能缓解症状为准。治疗时间 2060min，每日 13 次，10 次为一疗程。（2）生物反馈：让病人躺在安静的诊疗室里，接上生物反馈仪的电极。首
7、先，进行肌感练习，以达到消除紧张的目的。病人一边注意听仪器发出的声调变化，一边注意训练部位的肌 肉 系 统 ，逐步让病人建立起肌感。同时在进行训练时，要采取被动注意的态度，病人利用反馈仪会很快掌握这种技巧，迅速打破长期紧张的疾病模式而进入放松状态。其次，为了逐步扩大放松的成果，将仪器灵敏度减低，使病人适应性提高。这就是所谓的塑造技术，此技术能将放松水平提高到一个新的水平上。最后，病人学会在没有反馈仪的帮助下，也能运用放松技术来得心应手地处理所遇到的各种事件。这就是将技能转换成完全适应日常生活的技术，可以使病人完全自觉地运用放松技术，这就达到了治疗的目的了。在没有仪器监测的情况下，要求病人每日做
8、“家庭作业” ，自己练习，每次 1030min，每日 12 次，并持之以恒。一个疗程 10 次左右，可以每周 2 次，其余 5 天都在自己家里练习，亦可在开始治疗时每周 4 次，以后每周1 次，持续 3 个月到半年。（3）干涉波：电极有 2 对3 对，每 2 个成对，用铅片电极或硅胶电极。也可将电极装在可产生负压的吸附杯内，将电极吸附在治疗部位的皮肤上。治疗时两组电极交叉对置，使病灶处于电流交叉的中心。治疗时根据病情需要选用不同的差频，每次治疗选用 13 种差频，每种差频治疗 515min，电流强度以患者的感觉或肌肉收缩强度为度，每次治疗 2030min，每日 1 次，1020 次为一疗程。（
9、4）激光针：采用氦氖（He-Ne）激光器，输出红光激光。功率 530mW。或采用砷化鎵（AsGa）与鎵铝砷（Ga-Al-As ）半导体激光器，输出红外激光。功率550mW 不等，可直接或通过光导纤维照射，每次 1020min，穴位照射时每部位35minmW，每日或隔日 1 次，1015 次为一疗程。（5）磁疗：采用电磁治疗仪进行治疗。治疗时可根据治疗部位及病情选用不同脉冲频率与磁感应强度，磁感应强度为 0.10.8T 不等，治疗局部可产生温热感，治疗时间 1520min，每日 1 次，1015 次为一疗程。（6）中药离子导入：采用直流电疗机，铅片电极或导电橡胶电极，用与电极形状相似稍大、厚 1
10、cm 的吸水衬垫。治疗时先用两个电极和衬垫，以中药药液浸湿衬垫，将衬垫和电极依次放在病患部位皮肤上，视为作用极。另一衬垫和电极为辅极，对置或并置于相应部位。按照治疗需要和药物极性，通过导线将两个电极分别与直流电疗3机的阴阳极相接。电流强度为 0.030.1mA/cm 2，通电时电极下有轻度针刺感。每次治疗 1525min，每日或隔日 1 次，1015 次为一疗程。（7）红外线：治疗时裸露病患部位，灯距 3050100cm 不等，视灯的功率而异，以患者有舒适的温热感为宜。每次 152030min，每日 12 次，1020 次为一疗程。（8）中药超声透入疗法：先在治疗部位上均匀涂布中药接触剂（如红
11、花油），再将声头置于治疗部位上，调节输出后操作者手持声头固定不动或缓慢作螺旋形或直线形反复移动，务必使声头紧压在皮肤上，不得留任何空气间隙。超声治疗的剂量，应包括每次治疗的强度和时间，总的治疗次数即疗程。固定法将声头以适当压力固定于治疗部位，超声强度不得 0.5 W/cm2；时间 35min。移动法将声头紧密接触治疗部位，并做缓慢往返或圆圈移动，声头移动速度以 23 cm/s 为宜，超声强度不得 1.5 W/cm2，移动法为 510min。疗程应根据患者病情来决定，通常治疗次数为 68 次，慢性病 1015 次或更多，一般为每日或隔日 1 次，有时亦可治疗 2 次/周。（9）中药蜡疗：将中药蜡
12、泥基质放微波炉中,用高火加热 23min 融化,加入 1/3的中药粉末。倒入木盘、搪瓷盘或铝盘中，厚约 2cm，冷却至初步凝结成块时敷贴于患部，外部保温。每次治疗 2030min，每日 1 次，1520 次为一疗程。（10）中药湿热敷：敷布可用纱布或毛巾做成，先把敷布浸在煎煮好的中药药液盆内，取出并拧至半干，用自己的手腕掌侧测试其温度是否适当（必须不烫时才能敷于患部） ，敷布上面再盖以棉垫，以免热气散失，大约每 15min 换 1 次敷布。敷布要准备两块，更换时须观察皮肤颜色，结合 TDP 热疗，治疗时间为 30min。2特色疗法：针灸、推拿、火罐、穴位注射、中药敷贴、中药熏蒸、小针刀治疗等。
13、取穴：气血亏虚型取脾俞、胃俞、足三里、解溪、曲池、合谷、阿是穴；风寒阻络型取曲池、外关、风门、腰阳关、关元、阿是穴；肝郁脾虚型取阴陵泉、三阴交、脾俞、足三里、太冲、阿是穴。3手法治疗：根据患者腰椎、颈椎、骨盆的力学紊乱状况，给予手法治疗，以恢复脊柱以及全身的力学平衡。（三）心理治疗认 知 行 为 治 疗 (Cognitive Behaviour Therapy， CBT)被公认是最有用的治疗方法。通过挖掘，发现错误的认知，加以分析、批判，代之以合理的、现实的认知，就可以解除患者的痛苦，使之更好地适应现实环境。可对患者进行生物反馈治疗。 第一步就是教育患者了解自己的疾病，包括疾病的一系列症状，要
14、使患者重新相信自己的疾病确实存在，而且可以得到有效的治疗，该病不会恶化，不会残废，不会致命。第二步就是教育患者了解来自自身、家庭及社会的各种压力和苦恼，讲解这些应激刺激对慢性疼痛和疲劳所起的不良作用，并努力让患者减轻这些业已存在的应激因素。 第三步应向患者介绍本病的病因、发病机制、治疗计划和预后，消除种种疑虑和错误观点，减轻患者对预后的担心。最后，帮助患者获得控制疼痛和疲劳的自信心，强调他们在治疗过程中所发挥的主观能动性。中医“情志相胜”心理治疗技术也可选用。情志相胜疗法的基本精神就是有意识地采用另一种情志活动(在后)，去战胜、控制因某种情感刺激(在前)而引起的疾病，从而达到治愈疾病的方法。病
15、人的健康教育可采用讲课、书面材料、演示的小组教育方式；症状改善可持续312 个月，定期随访很有必要。教育患者多饮水、多纤维、低脂、少量多餐。4（四）运动疗法心血管适应锻炼（有氧锻炼）可改善 FMS 患者的症状、功能及体力，增强自信。锻炼项目包括步行、水上运动及肌肉强化训练等。锻炼应循序渐进，鼓励患者从简单的伸展运动开始，然后逐渐增加活动量。不应突然增大运动量，过度的锻炼相反可使疼痛和疲劳加重，进而使患者的依从性差。锻炼的目标是至少每周训练 3 次，每次30min。同时应避免夜间锻炼，以免引起失眠。多项目联合锻炼最为有效。推荐患者充分利用热水淋浴以及温水池内进行锻炼。杨氏太极对纤维肌痛病人的治疗
16、有益。每周上两节太极拳课程，每天对着 DVD 练习 20min。（五）综合治疗强有力证据表明多学科综合治疗有效，如运动加 CBT 或教育加运动。二、 疗效评价1. 压痛点数得分：在治疗前、中、后应分别记录阳性压痛点的个数，0 代表无阳性压痛点，18 代表所有 18 个压痛点均为阳性。监测压痛点数量可以对疗效进行评估。2. 压痛点指数测定：又叫 TPI 或肌肉疼分数。压痛分级适用于每个压痛检测点，所有 18 个位点压痛严重性总和为 TPI（见表 1） 。表 1 疼痛严重性的临床评定计算压痛点指数：A.对每个压痛点施以 4 公斤的指压B.注意躯体语言尤其面部表情，观察指压反应C.以下列计分方法对每
17、种指压反应定量计分 无压痛=0感到压痛，但是无躯体反应=1+感到压痛伴有躯体退缩=2+感到压痛明显，伴明显夸大的退缩=3+非常疼痛以至于不能触压=4+D.对 18 个位点的压痛严重性相加E.总和为压痛点指数F.正常对照组预期值范围=0-5G.FMS 预期值范围=11-72FMS 科研H.典型 FMS 科研 TPI（均数 标准差）=25.7 9.73. 痛觉强度测量：疼痛改变是最常见的转归指标，通常采用数字刻度量表或疼痛视觉模拟量表（PVAS）进行评估。通常也进行手压压痛点评估，但也有一些临床研究采用痛觉强度测量仪测定疼痛阈值。一般都采用自我报告的经过核准的工具进行功能评估，最常用的是纤维肌痛影
18、响调查表（Fibromyalgia Impact Questionnaire，FIQ） （见表 2） 。采用 FIQ 来测量患者前周中的生理功能、工作状态、抑郁、焦虑、晨起疲倦、疼痛、僵硬、疲劳和健康状况。该表可用来评价劳动能力丧失的严重程度及随访调查。表 2 纤维肌痛影响调查表问题 1.对上周中下面各项活动的次数做出标记，如果你平时极少进行这项活动请用 N/A总是 经常 偶尔 从不0 1 2 3 N/A购物5洗衣服做饭刷碗用吸尘器清洁地毯铺床步行数条街道探望朋友和亲戚打扫院子驾车爬楼梯问题 2.上周你在哪几天心情好，请选择0 1 2 3 4 5 6 7问题 3.上周哪几天你因为纤维肌痛没有工
19、作（包括家务劳动） ，请选择0 1 2 3 4 5 6 7问题 4.根据上周工作中纤维肌痛的发作程度，做出标记A.工作时（包括家务劳动） ，疼痛或其他纤维肌痛症状的发作程度如何？0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 给工作造成很大困难B疼痛严重程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 非常严重的疼痛C疲劳程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 非常疲劳D清晨起床时的感受0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10醒来时休息的很好 醒来时非常疲劳E僵硬程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 最重F.紧张和焦虑0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
20、0无 非常焦虑G.抑郁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 非常抑郁FIQ 得分评分范围包括 0（无影响）100（影响很严重）1.将问题 1 中各项的得分加起来，然后除以项目数。项目数是 11，除非有些运动从来不做。将该平均得分乘以 0.332.将问题 2 的得分用相反的顺序排列，如 7=0,6=1,5=2 等。将该得分乘以 1.433.将问题 3 的所选数字乘以 1.434.将问题 4 中所选数字全部加起来将问题 14 的得分加起来，就是 FIQ 得分。得分70 表示影响比较严重64其他评估：可采用健康调查简表（SF-36）、多维健康评定问卷（MDHAQ）、汉密顿忧郁分级量表(HAM-d)和 Beck 焦虑指数（BAI）以及患者对变化的总体印象量表（PGIc）对疗效进行评估。
