1、农 药 临 时 登 记 申 请 表APPLICATION FORM FOR TEMPORARY REGISTRATION OF PESTICIDE 适用于农药制剂，但卫生用农药除外农药名称: 剂型： 有效成分总含量： 田间试验批准证书号： 申 请 人: 中华人民共和国农业部农药检定所制PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA填 表 说 明1本表适用于卫生用农药以外的农药制剂临时登记申请。2表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册
2、批准的企业名称（全称） 。3本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等） ；农药名称按农药标签和说明书管理办法和第 945 号公告规定填写；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考农药登记公告中的内容。4本表中产品登记类别根据农药登记资料规定确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记规定提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由申请人自己承担。5申请人应当根据农药登记资料规
3、定 ，对照本表逐项填写。表内有选择项目的，请在相应的项目括号内打“” 。 6本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。7本表由农业部农药检定所负责解释。联系地址：北京市朝阳区麦子店街 22 号邮政编码：100125联系电话：01059194015，传真：01059194063。网 址：http:/农 药 临 时 登 记 申 请 表申请人名称 （公章）通讯地址法人代表 邮 编联系电话 传 真经 办 人 电 话农药名称剂 型 有效成分总含量( ) 杀 虫 剂 ； ( ) 杀 菌 剂 ； ( ) 除 草 剂 ； ( ) 植 物 生 长 调 节 剂 ； 农药类别( ) 杀 鼠 剂 ； ( ) 其
4、 他 ： 。制剂中农药有效成分通用名称 国际通用名称 含 量123试验作物、防治对象申 请 作 物 防 治 对 象 使 用 方 法123境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）：联系地址： 邮政编码： E-Mail： 电 话： 传 真： 负责人姓名： 申请人法人代表签名： 申请日期：填表前请详细阅读填表说明农药登记类别 新农药或新农药保护期内农药 新剂型新混配制剂（包括新药肥混配制剂） 有效成分未过正式登记保护期； 有效成分已过正式登记保护期。 农药剂型微小优化：本企业已登记的与本剂型相对应的相同有效成分、含量产品登记证号 。新含量（请进一步确认以下几种情况）： 相对其他企业为新含量，按
5、新剂型登记规定提供资料的； 相对其他企业为新含量，按新混配配制剂登记规定提供资料的； 相对本企业为新含量，按新含量登记规定提供资料的（本企业原已登记相同有效成分、剂型产品的登记证号为 ） 。新渗透剂（或增效剂）与农药混配制剂（请进一步确认以下几种情况）： 按新剂型登记规定提供资料的； 按新混配配制剂登记规定提供资料的； 按新含量登记规定提供资料的（本企业已登记的相同有效成分种类和剂型产品相应的农药临时登记证号为 ） 。 相同产品： 新农药保护期内尚未正式登记的相同产品； 其他尚未正式登记的相同产品； 其他。 扩大使用范围：本产品临时登记证号为 。 改变使用方法：本产品临时登记证号为 。 变更使
6、用剂量：本产品临时登记证号为 。其他（选择此栏的申请人，应当对农药登记类别进行详细说明。本申请填写不全的，可以另行说明）：备注：对所选定的农药类型，请在“确认标识”相应的栏目中“” 。一、产品化学(1)1. 化学名称 (2)(3)2. 结构式(1) (2) (3）3. 经验式 (1) (2) (3）4.相对分子质量 (1) (2) (3）5. 产品组成（产品中含有的各组分，包括有效成分、相关杂质、增效剂、渗透剂、安全剂、填料等助剂名称及含量）成分名称 含量 在产品中的主要作用6制剂加工方法描述：7产品主要理化性质（1）外观（2）密 度 或 堆 积 度（3）粘度（4）可燃性（ 5） 腐 蚀 性（
7、6）爆炸性（7）闪点（8）与其他农药的相混性（9）其他8产品质量控制项目（表中未列出的其他项目，可自行增加）(1) 外观名 称 指 标(2) 有效成分含量（含异构体比例）(3) 与剂型有关的控制项目指标9有效成分分析方法摘要：10产品贮存运输要求：11.质量检验报告（含验证试验报告）出具单位名称及报告编号：二、毒理学1. 急性毒性（产品毒性级别： ）给药途径 试验动物 性别 LD50mg/kg，LC 50 mg/m3 毒性等级(1) 经口 雄/雌(2) 经皮 雄/雌(3) 吸入 雄/雌(4) 眼睛刺激性(5）皮肤刺激性(6) 致敏试验(7）致病性（微生物农药）2所使用原药的毒性级别3产品使用安
8、全防护措施及解毒药4中毒急救措施三、药效 1作用方式、作用谱、作用机理或作用机理预测分析（适用于新农药）：2. 室内活性测定结果（适用于新农药或涉及新防治对象产品）：3对当茬试验作物的室内安全性试验结果（适用于新农药或涉及新使用范围产品）：4混配目的简述和室内配方筛选结果（适用于混配制剂）：5. 药效试验结果作 物 防治对象 时间 试验地点及完成单位 试验协议 备案号 施药方法 制剂用量防治效果及增产情况(1） 药害情况说明：(2） 对后茬作物的影响(3）对天敌等有益生物影响的观察结果：6建议的产品使用技术：(1）使用时期：(2）使用剂量：(3）使用方法：(4）每季使用次数：(5）连续使用时的
9、间隔时间：7根据药效资料对产品使用注意事项的要求：四、残留1. 残留试验结果（资料来源： ）作 物时 间地 点施 药 方 法施 药 次 数用药量(a.i.g/hm 2或mg/kg)测 定 部 位距最后一次施药天数残 留 量作物 最高用量或最低稀释倍数 每季最多使用次数 安全间隔期3. 农产品最大残留限量（包括推荐值）作 物 农 产 品 最大残留限量（mg/kg） 国家（地区）或国际组织1) 土壤中滞留时间或半衰期2) 水中滞留时间或半衰期3) 光解情况4.其他4) 在植物体内的代谢吸收 分布 半衰期代谢物及其毒性五、环境影响1. 鸟类急性经口毒性（LD 50）2. 鱼类急性毒性（LD 50或 TLM）3. 水蚤类急性毒性4. 藻类急性毒性家蚕（LD 50或微克/蚕）5. 蜜蜂急性经口毒性（LD 50或微克/蜂）6蜜蜂急性接触毒性7家蚕类急性毒性8对非靶标植物影响9土壤降解（对缓慢释放的农药剂型）10土壤吸附（对缓慢释放的农药剂型）11 12 根据试验结果对产品使用注意事项要求：其他：六、其他需要说明的情况境外登记情况或查新结果（应当至少说明产品在美国、欧盟、加拿大、澳大利亚和日本的登记情况及所对应的产品名称、使用范围和方法等）：
