1、如何才能提高医疗机构的病历书写质量？芜湖市第一人民医院 罗和平病历是指医务人员通过问诊、查体、实验室检查、器械检查、诊断、鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录，是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图形、影像、切片等资料的总和。下面就如何提高所在医疗机构病历书写质量（这里主要指住院病历书写质量） ，谈谈个人看法，仅供参考。一、要以科学严谨的态度编写本院的病历书写规范在抓本医疗机构的病历书写质量之前，应要统一制定本医疗机构的病历书写规范（下简称“规范” ） 。在制定“规范”时，应以卫生部和本省的“规范”为准则，兼顾部颁或厅颁的其他有关的规定
2、（如血制品管理规定、抗菌药物使用管理规定、药品管理规定及医疗核心制度等） ，本着从严不求松的原则，充分汲取各自的精华，来完善、细化符合自身医疗机构实际情况的“规范”或标准。如我院制定本院的“规范”时，就以 2004 年（修订版）安徽省卫生厅颁发的病历书写规范和 2010 年 2 月卫生部颁发的病历书写基本规范为依据。当然，对于上述两个“规范”仍没有讲明的地方，我们采取的办法是结合临床实际，参考上级部门来检查时的专家意见，质控科先拿一个标准，再在科主任会上讨论通过。如部颁“规范”对急会诊的要求是 10 分钟内到，而厅颁“规范”还是要求 15 分钟内到，那么我院就执行部颁“规范”要求。又如部、厅颁
3、的“规范”里，对入院记录中要不要写“修正诊断或补充诊断”一项，均没有说清楚或明白，那么质控科就通过上面办法，并作出规定，在入院记录中无需书写“修正诊断或补充诊断” 。如在诊疗过程中，出现新的诊断，则要求在病程录中作详细记录，同时要求在出院记录和首页中注明。通过上述方法，经过几年的实践，本人认为对我院近几年病历书写质量的提高，起着重要的作用。同时，本人认为上述办法对于职能部门在制定其他方面的标准时，也有很好的借鉴作用。二、提高病历质量，重在落实制度任何一项制度或标准制定以后，重点就是落实，病历书写规范也不例外。对于抓病历书写质量的提高，一般可分两个阶段：初期，要先从形式上侧重，兼顾内容上来抓；等
4、大家在形式上都统一了以后或养成习惯之后（这大概需要 12 年时间） ，再从内容上为重点，兼顾形式来抓。故一定要根据本院当前的实际情况来抓，以便达到持续改进的目的。因为患者病情错综复杂、千变万化，在抓病历质量时，要在保证所有病历质量提高的基础上，职能部门在日常工作时应有所侧重。通过几年的实践摸索，本人认为医院应重点关注以下几类特殊病例的病历检查工作，即危重病例、疑难病例、会诊病例、输血病例、死亡病例、重大（新开展、致残）手术病例、特殊诊疗病例及临床科室开展新技术项目的病例。也因为这些病例容易引发医疗纠纷、出现医疗安全隐患或事故。病历书写质量的提高光靠职能部门来抓，是远远不够的，必须配套严格的实施
5、细则或奖惩措施，同时明确临床科主任是第一责任人，才能抓好这项工作。当然，院部领导的支持也是至关重要的。如我院依据本院制定的“规范” ，根据运行病历和归档病历的侧重点不同（前者侧重书写病历的及时性，后者侧重病历书写的完整性） ，分别制定了运行病历检查评分标准及实施细则和归档病历检查评分标准及实施细则，收到了明显的效果。具体的作法是：运行病历扣分由书写病历者承担 60%、治疗组长承担 35%、科主任承担 5%；而归档病历扣分与书写病历者无关，由科主任承担 60%、治疗组长承担 40%。另外，在同一次检查中发现同一个科室有两份以上“丙级”病历，对科主任及科室进行全院通报批评，相关责任人待岗培训，同时取消科主任及相关责任人年度评先评优的资格。总之，病历书写质量的提高并非一日之功，要求全院各级各部门的高度重视，要持之以恒地落实各项医疗规章制度，只有这样，才能达到病历质量的持续改进。（备注：上述主要观点已刊登在 2010 年 3 月 22 日健康报 （管理周刊版）上）
