1、 第 1 页 共 2 页 烟台市福山区御花园置业有限公司拆迁户债权申报登记表 债权编号： C 债权人名称 法定代表人 或负责人 债权人 送达地址 联系电话 委托代理人姓名 代理人身份 联系电话 申报债权 情况 总额 本金 利息 诉讼费 及其他费用 债权形成 原因 财产担保 情况 担保金额 担保形式 是否为连带债权 涉诉情况 是 否 仲裁 诉讼 执行 拆迁户 专项 被 征收房屋状况 被征收房屋原址 房屋所有权证号 房屋面积 土地使用权证号 土地面积 实物安置 补偿情况 房屋套数 安置房屋房号 房屋建筑面积 房屋交付时间 套 货币补偿 项目 一次性货币补偿 躲迁费 搬家费 附属设施补偿费 速迁奖励
2、费 其他 各项合计 应付补偿金额 元 元 元 元 元 元 元 已付补偿金额 元 元 元 元 元 元 元 基本事实 申报材料 序号 申报材料 名称 证明内容 页数 原件 /复印件 本申报人保证上述内容填报准确、有效，并自愿承担所填报内容产生的一切法律后果。 申报人签章： 申报日期： （后附填写说明） 第 2 页 共 2 页 填写说明 1、 “代理人身份”一项应注明代理人为 律师、公司职员、近亲属等关系； 2、 债权人提交本表进行债权申报，即视为已全面、完整知晓并接受烟台市福山区御花园置业有限公司破产案件债权申报须知中内容以及本次债权申报的有关要求，并保证提供资料及情况的真实、合法、完整性，否则一切法律后果由债权申报人自行承担； 3、 债权申报人申报债权所提交的 全部材料复印件需逐页加盖债权申报人签章后提交管理人 ； 申报人签章： 申报日期：
