1、本讲座是中山医科大学附属佛山医院妇产科主任李光仪教授在 06 年中华医学会妇产科分会妇科内镜学组上的专题发言。连接：感谢网友“冰和水” 完成本课程的听写。1.各位专家同事们中午好！今天想跟大家来探讨一下妇科腹腔镜手术的一些基本的操作技能。从今天早上会场来看呢，有很多人来参加我们的这个会议，说明我们妇科内镜基本上就普及了。我自己觉得我们在妇科腹腔镜手术的操作这个问题上，我们确确实实是百花齐放。大家都有自己的经验。那么我自己想把我们自己的一些经验跟大家探讨一下。对与不对我们不敢说，只是提供一个参考。那么按照我们自己的经验呢，我们现在一年的腹腔镜手术大约是 3000 台左右。连我们自己的培训医生，我
2、们有 72 个医生，30 个左右他们都能够做腹腔镜，就算我们的产科医生我们也是轮转到，所以他们也做腹腔镜手术。我们现在已经做了超过 15000 台的腔镜手术，没有死过一个人，但并发症也不少，我曾经在讲过妇科腹腔镜手术并发症防治方面我们也确实出现过一些惊心动魄的场面，有一些也确实给我们留下了一些终身难忘的惊险镜头。那么最近呢我们也出现了很多的并发症，一些并发症和我们自己的一种操作是有关系的。所以今天就想利用这个机会跟大家探讨一下，由于时间不多，30 分钟左右我估计探讨的不深不透，我尽量抓紧时间。2.那么首先就是说，要做好一台手术，我觉得体位是非常重要的。我们大家知道腹腔镜手术你摸不着，只看得见，
3、那么它借助体位，我们就有膀胱截石位还有臀高头低位，最好是一个电动手术台，我们手术举宫的一个例子，不管是全宫切除的还是肌瘤剔出的，比如你举宫的时候，那么膀胱截石位，你搞得不好，那我们操作的就非常困难，除非你是单人操作的。3.所以我觉得手术的体位很重要，这是我们从手术室拍出来的一些电动的手术床。4.这是我们病人躺在手术台上的一些体位，比如说我们的膀胱截石位，我们这个腿和床的倾斜度大约是 15 度，你.倾斜得多了两个人操作可能就有点困难。5.还有个臀高头低位，充气的时候我们尽量的把肠管向胸腔方向滑动，就增加了我们手术的空间，还要一个，我们手术做完以后，比如肌瘤剔出的，.，当出血很多的时候，可能在肛区
4、脾区，积了血了，你如果不把血冲洗出去，那么有可能手术以后，就给我们一个很大的一个错觉，有可能腹腔出血了，这个我们也是有一些沉痛的教训的，我.做手术，作了 3 台的肌瘤剔出，做完以后病人觉得肚子痛，我们医生就做腹腔穿刺，一抽出来不凝血，就请示主任马上开腹，结果创面根本没有出血，2 例都这样，第三例就不敢再开了，所以什么呢，就是当时没有把水抽吸干净。6.还有一个问题，我们做的时候我们手术医生的组合我觉得也是手术的一个很重要的一个方面，你一个手术你做得好与不好，术组是很重要的，我觉得手术的时候我们应该培养一种团队精神。手术组方面呢，我们有一些图，我们有一些是单人单手操作的，一个人来操作，最典型的例子
5、那就是我们都非常熟悉的芬兰的教授，他就是一个人来搞的，全宫切除他一个人来搞，当然一个人来搞他有个优点就是节省人力，而且他想干就干啥，不受别人的干扰，但是这种操作，这种手术人员的组成他就限制了手术的开展，比如说我们做大的手术，比如说我们做淋巴清扫，你一个人有可能就做得不太好，所以我们觉得单人操作，在我们国内是很少见的。还要一个是单人双手操作，我们国内有一部分医生就喜欢用这个方法来做，当然他有他的优点，比如我们两个人来做思维就不一样，一个人来做，我想干啥我就做，两个人呢，你要他配合你他不一定了解你现在想干啥，尽管我们天天在喊万众一心，但两个人就两条心.还有单人单手操作，就是两个人来做，只能一个手来
6、，最后一种呢是单人双手操作的。7.还有两个人两个双手操作，比如我们清扫淋巴结，我们是 2 个人 4 个孔两个创作，那么做起来就非常方便。好了，有的人说那么你多打一个孔对病人多一个损伤，话是这么说，但 0.5CM 对孔你做完以后什么也看不见了，特别是对于生过小孩的这些女士们她们本来就有妊娠纹在这里，做完以后你根本看不出做了手术。8.在我们操作技巧里面我们人工气腹穿刺部位的选择，脐部穿刺是个最好的部位，我们刚开始做的时候，我们也并不是选择脐部的，我们选择脐上，往脐上面高一点，后来“袁.”教授到我们医院指导工作，告诉我你为什么不去肚脐穿刺呢，肚脐是一个天然的疤痕，做完手术以后减少了 10MM 的疤痕
7、，当时想想非常好，从此以后我们就按照袁教授的指导一直做到现在，当然有些情况我们不能用脐孔穿刺的，比如说脐孔太深了，里面的东西很脏，有可能从她母亲身体里出来的东西一直遗留在里面，手术后有可能引起感染，所以太深的时候我们不要选择肚脐。另外盆腔肿物太大我们也不要去选择脐孔，因为太大了做起来呢空间不够也可能影响手术的操作。9.另外，人工气腹，充气针大家都可以充，而且每个人充也不一样，有些人把肚皮拉起来针一插进去，就很简单，但我们的做法是选择肚脐做穿刺孔，我们先用鼠齿钳把两边提起来，然后用刀切一个孔。10.我们再用两把巾钳提起皮肤，然后再穿刺，当你有一个落空感的时候就把穿刺针再往前进一点点。11.然后呢
8、看看有没有水进去。有些医生呢他也是按照这个动作来穿，穿完以后，注射器用前面的活塞把液体打进去，那有打不进水的，肌肉他不是钢铁，你用劲水就全部进去了，所以一定要利用腹压让水自己滴进去，然后我们才接充气管。12.然后我们安放穿刺套管，有些时候比如说肿瘤很大的，我们确定肿瘤比如说卵巢囊肿，你肯定它是浆液性的时候，我们完全可以用开放式的来做，那么我们这里一个图呢就是开放的，我们用线先缝一个荷包，再把“Trocar”放进去,把它封闭了就不漏气了。13.我们在做到时候，这是我们模仿的一些动作，有些把肚皮一拉起来，用那个手一按进去，有些是不充气的。还有一种呢充气完以后，用手把肚皮一压，这里也一下穿进去，假如
9、我们这种操作方法，如果我们做得非常熟练的时候.（没有声音）14.我们穿刺的时候，我们自己的方法还是用两把巾钳把它提起来，用鱼际肌的力，然后，我们两个手拉住前面的，往前用力，这里是往前用力的，这里是往后用力的，用力的时候要防止它过度的用力，人家问我你不是很矛盾吗，你这里用力，这里又往上用力，是有点矛盾，但我们掌握的好了，那么我们就不会损伤那个血管。就在我们佛山市，某一个医院，就是这么穿刺下去了，当时病人没有出血，好呢，把镜子放进去就形成一个很大的血肿，他们也知道可能损伤了血管，就请他们当地医院的手外科大夫来修补，手外科修补的是表皮的，这个老先生就把后腹膜缝上了，就以为好了，没有出血了，最后后腹膜
10、里面血还在大量的出，当时打电话给我，我说你既然缝了，那么就观察，大约到了上午的 11 点钟，病人血压下降了然后又叫我去，我一看病人血压那么低，我说你赶快送到我们这里来，送来后血压已经很低了，然后在手术室里面赶快开腹，开腹看见血管还在出血，只不过是腹膜缝了，所以这也是一个很大的漏洞，所以我们穿刺的时候我们就觉得我们掌握的很好，而且我们穿刺是用旋转的力来穿。15.当我们穿刺有这个落空感到时候，我们就斜一点，往前再进一个厘米，然后我们就看看镜子。16.我们看见进了腹腔，然后我们才接上充气管，但是我们有些医生，只要“Trocar”一进去就马上把充气管接上充气接头上，而且马上把充气开关打开开始充气，你敢
11、肯定“Trocar”进了腹腔里面去了吗，不，不敢肯定，所以你看看进去没有就那么一点点时间，所以并没有那么急，你看清楚每一步我们才去做。17.那么还有我们安放辅助套管的时候，最好是在直视下，比如说我们这个图，我们在直视下看清楚了，你才去穿刺，那么损伤是比较小的。18.还有穿刺耻骨联合上的，很多医生问我你怎么避免损伤膀胱，我觉得在侧脐韧带的外侧，你进耻骨联合上的穿刺孔，一般来讲是不会损伤膀胱的，这我们也是有一些经验教训的，刚开始做到时候我们连续的损伤了 2 例膀胱，就是这么个 0.5CM 大“Trocar”，第一例没有经验，开腹了。开腹后我们觉得 0.5CM 这么大的一个损伤我们用不用去改开腹，我
12、们想起来外科医生膀胱造漏 1CM 拔出来没事，当时我们请教了泌尿外科医生，他们说你不要去缝，第二次又损伤了，我们就把它拔出来了没有事，所以就算你损伤了，我们也不要去缝合，当然我们最安全的避免损伤膀胱还是在侧脐韧带的外侧。还有我们做穿刺的时候我们尽量不要去错位，我经常跟我们的医生讲，错位是不好的，当然我们在看我们教授写书的时候，他就有一种方法就是潜行的方法，最好的地方是拔出来大网膜不会漏出来，而且拔出来错位了气也不会流了，所以理论上来讲是好的，但我们在去做到时候，比如我们做子宫切除，你没有一个小时你完不成，你错位了你“Trocar”抽出来，二氧化碳就有可能从“Trocar”里面腹膜间隙跑到身体里
13、面去。有些人问我，李主任，我们做手术老是碰到一些皮下气肿的，怎么回事我们也没有搞清，你就忘记你有可能就是因为错位的。那么错位怎么去避免呢，我觉得你穿完以后，你退出来一点点，看自己有没有错位，当然这个是经验，是感觉，我跟我们科的医生讲，很多次他们还去错位，我们要用心去体会。我经常跟我们的医生讲你做完这台手术，你就认真的把这台手术作好，作成功了，作成功跟做好是完全不同的两个概念。19，还有我们的结扎和缝合，缝合是一个操作难度非常大的，我们很多医生不敢做肌瘤的剔出，那就是缝合的问题，我们刚开始缝合的时候呢，我们科一个医生的话讲得非常生动，也很现实，他说，在缝合的时候每一个动作都是一种痛苦的表现，所以
14、有时候我们缝合要经历很多功夫去磨练，你不要去看我们那些专家们缝合得很潇洒，教授你缝合得我真佩服你，你佩服他的背后他有可能已经付出来很多很多的辛酸泪。我们每一个腔镜医生的大夫们背后都有一把辛酸的血泪。20.缝合好的我们要倒针，我看我们有些医生倒针很好，有些医生这个针那，好象狗咬乌龟没有办法下手，你要用钳想把它搞定它突然就掉转来了，所以你想要缝合你一定要锻炼我们的倒针技术，现在国外的持针器据说是自动回位的，当然自动回位有他的优势，也有它不好的地方，我主张我们自己，用一些弯头的持针器，这样我们的视野就比较清楚。21.当然我们每一个人做有自己的方法和经验，这是我们缝合的一些动作。22.还有一个打结技术
15、，打结技术我们其他不讲，我们讲我们国内的一种推结器，好像我们前面的这种推结器，是国内生产的，当然最早还是国外传进来的，最早是由现成的“穿套器”的杆来改进的，我们老教授.，他就根据我们国内的“穿套器”，就发明了一种推结器，这种推结器实际上和路德式结是一样的，但它简化了手术的过程。23.比如说，这个放进去后我们就套扎，套扎完后我们把它推紧，我们在做次全宫切除的时候，我们最关键的问题就是怎么套扎。24.当然我们国外很多的医生，包括我们国内的医生，他们做次全切的时候就把膀胱分了，甚至在膀胱不分的时候就把子宫动脉离断，离断子宫动脉，绝大多数我们还是用电外科。25.电外科不多不少它还存在热损伤的问题。我们
16、用套扎，我们就不存在热损伤。所以套扎我觉得也是一种技术。26.这是腔外打结。国外的专家们他们就做到非常多。为什么呢，他们大把的线，病人的费用他们根本不用考虑，我们国内国情不一样，我们尽量节约每一条线，尽量减轻病人的费用。现在不是有人胡说八道吗，说病人费用高的，实际上我们做医生的，每天每时每刻都想办法减轻病人的费用。这是我们中国人的刻苦。27.还有我们做腔内的打结，就是外科结，这个我们大家做起来应该比较熟练的。28.这个我就不去很多的讲。29.就这个很简单的方便结。30.就是这个方便结我们做多了，我们也比较简单了。31.还有就是腔内的简易的打结法。32.其实在腔镜下就是有两个圈。33.有两个圈后
17、我们就把它拉紧，我们就不用去反锁了，去打那么紧，好了，我们要做的时候，比如说肌瘤剔出，那么肌瘤我们有个张力，你张力不好，我们不减张的时候，有可能线就松，如果松了就可能会出事，那怎么办呢，那每缝两针我们就打这样一个腔内的结，把这个张力减小了，最后一针也这么打，那么它就不会松了，我们做那么多手术，也没有发现手术要出血的。这个就是腔内打结，就是要拉紧。34.还有一个呢，我们连续缝合，大家看那个图，也很明白的，锁扣也行不锁扣也行。35.那么我们现在做一些肌瘤的剔出的时候，我们看缝的方法也很多，有间断的，八字的，还有是连锁的，还有些是单层缝合的，双层缝合的，有些大夫跟我讲，用电凝，不管是单极的，双极的，
18、电凝完止血以后就把浆膜层缝起来，我个人觉得这种方法并不可取。因为你电凝完以后尽管把血止了，你把浆肌层缝上，里面它还是个死腔，坏死组织融化的时候有可能变成液性的包块，而且我们用电凝破坏的组织有可能形成疤痕，要是在妊娠的时候有可能增加子宫的破裂的几率。所以我们觉得最好的方法还是缝合，那么缝合，我们大家想一下，我们腹腔镜刚开始举步为艰的时候，最关键的一个问题就是缝合技术不过关，大家看现在我们缝合过关了，我们做得多么好，所以我看我们.很多都在做全子宫切除，很多人都在做肌瘤剔出，那么说明我们这个技巧就已经很好很好了。那么有些人跟我讨论问题，在做腔镜手术的时候，最重要的指征是什么，我说我个人认为，做腔镜手术的时候，除了按照教科书的规范以外，最重要的指征那就是我们的操作技巧。36.好了，我就简单的跟大家介绍到这里，假如讲错了，就请各位同事多多批评指正。谢谢大家！非常感谢李光仪教授给我们就是对腔镜的手术的基本操作技能做了一个复习，并且呢他也总结了一个规范化的手术操作。我们再有经验的医生，我们说李光仪医生是一个很有经验的医生，但是他给我们介绍了一个基本的操作技能，就是非常规范的操作技能，我希望我们每一个医生也是这么永远的按照这个规范化操作，好，谢谢李光仪教授
