1、大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页孙文义 住院号：301649844第 1 页入 院 记 录姓 名 孙文义 现住地址 大同市矿区道东街 5-3性 别 男 单 位 大同水泥集团有限公司年 龄 74 岁 职 业 工人婚 否 已婚 住院日期 2012-07-19 00：40民 族 汉 病史记录日期 2012-07-19 09：30籍 贯大同市矿区道东街 5-3病史陈述者 患者本人（可靠）主 诉：左下肢热水烧伤后 2 小时， 现病史：患者主因不慎被热水溅洒于左腿部烧伤后 2 小时，持续伤后就诊于矿务局外用药物治疗，为求进一步诊治，急就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，一般情况良好。既
2、往史：高血压病史 10 年口服苯磺酸氯氨片半片，脑梗死 10 年于大同三医院确诊。个人史：生于原籍，未到过疫区。家族史：否认家族成员中有遗传性病史。 体 格 检 查体温 36.6 脉搏 64 次/分 呼吸 18 次/ 分 血压 140/60一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形。眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大
3、，咽后壁无红肿。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处。触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处，范围约 2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页孙文义 住院号：301649844第 2
4、页左（厘米） 肋间 右（厘米）2 43 55 7 8.5（左锁骨中线距前正中线约 4 厘米）听诊：心率 64 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音 4-5 次/分。肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，脊突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面散在分布于左小腿部左足部，呈大片状，创面表皮脱落，创基呈红白相间，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。 最后诊断：
5、 初步诊断：1.左下肢热水烧伤 6%深二度 1.左下肢热水烧伤 6%深二度李綑/崔俊 李綑/崔俊2012-07-20 2012-07-20大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页孙文义 住院号：301649844第 3 页首 次 病 程 记 录2012-07-19-00： 40患者孙文义，男，74 岁。主因左下肢热水烧伤后 2 小时收入院。病史特点：1、有明确烧伤史。2、病史：患者于 2 小时前暖壶热 水不慎溅洒于左下肢处，急就诊于我院。入院以来精神状态良好。3、查体：烧伤创面散在分布于左小腿部左足部，呈大片状，创面表皮脱落，创基呈红白相间，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。诊断
6、依据及签别诊断：初步诊断：左下肢热水烧伤 6%深二度治疗计划：1、向上级医师汇报病情；2、完善各项辅助检查，3、抗感染治疗。崔俊大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页孙文义 住院号：301649844第 4 页2012-07-20-08： 30李綑科主任查房患者入院后第 1 天，病情平稳，夜间睡眠好，大小便正常。无特殊不适主诉。左下肢包扎可见大量淡黄色渗出液，更换敷料换药见创面表面大范围的灰白色，李綑主任看过后，指示加强抗感染治疗，创面继续外用银锌霜溶痂治疗。已经遵照执行。/崔俊2012-07-25-08： 30患者食欲、睡眠正常，大小便正常。患部疼痛可，敷料无渗出。创面继续外用银
7、锌霜抗感染治疗。嘱其加强营养，口服能全素制剂。崔俊 2012-08-02-08： 30患者一般情况良好，创面可见少量分泌物，今日外用紫草纱贴敷，无菌敷料包扎，嘱其抬高患肢。崔俊2012-08-13-08： 30 患者于今日出院。办理手续。大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页孙文义 住院号：301649844第 5 页出 院 记 录住院号： 301649844 CT(MRI)号: X 线摄片号: 姓名：孙文义 年龄：74 岁 性别：男性 婚否： 已婚 科别：烧伤科 床号：205 入院日期：2012-07-19 出院日期： 2012-08-13 住院天数：25 天入院诊断： 1.左下
8、肢热水烧伤 6%深二度住院经过：患者因左下肢热水溅洒烧伤入院，入院见创面散在性呈大片状创面。小腿前侧部呈灰白色。入院后给予烧伤换药，对症治疗，现烧伤创面愈合，呈粉红色，残留小片状创面，紫草纱布附着。出院诊断： 1.左下肢热水烧伤 6%深二度出院医嘱：1、抗感染治疗。2、抗疤痕治疗。大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页孙文义 住院号：301649844第 6 页医疗付款方式： 1 第 1 次住院 病案号：301649844姓名：孙文义 性别 1 1.男 2 女 出生 1938 年 09 月 21 日 年龄 74 岁 婚姻 2 1 未 2 已 3 离 4 丧. 职业： 工人 出生地
9、山西 省（市）矿区县 民族 汉 国籍 中国 身份证 140203193809214316工作单位及地址：大同水泥集团有限公司 电话：13754938759 邮政编码：037008 户口地址：山西省大同市矿区校北街 26 栋 4-2 邮政编码：037008 联系人姓名：孙文义 关系：患者本人 地址：山西省大同市矿区道东街 5-3 电话：13754938759入院日期 2012 年 07 月 19 日 00：30 时 入院科别 烧伤科 病室 205 转入科别 无 出院日期 2012 年 08 月 13 日 9：00 时 出院科别 烧伤科 病室 205 实际住院 25 天 门（急）诊诊断：1. 左下
10、肢热水烧伤 6%深二度 入院时情况：2 1、危 2、急 3、一般出 院 情 况出 院 诊 断1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他ICD-10愈合主要诊断：1. 左下肢热水烧伤6%深二度其他诊断：无医院感染名称 无科室主任：李綑 医师：崔俊 入院诊断：1. 1. 左下肢热水烧伤 6%深二度 入院后确诊日期 2012 年 07 月 19 日 大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页孙文义 住院号：301649844第 7 页病理诊断：无损伤、中毒的外部因素：热水药物过敏无 HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0、未做法 1、阴性 2、阳性诊断符合情况 门诊与出
11、院 1 入院与出院 1 术前与术后 0 临床与病理 0 放射与病理 0 0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 抢救 0 次 成功 0 次 科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 住院医师：崔俊 进修医修：/ 研究生实习医师： / 实习医师： / 编码员：/病案质量： 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师： 质控护士： 日期：2012 年 8 月 15 日手术操作医师手术、操作编 码手术、操作日 期手术操作名称术者 I 助 II 助麻 醉 方 式 切口愈合情 况麻醉医师/住院用费总计（元）： / 床费 / 护理费 / 西药 / 中成药 / 中药 / 放射 / 化验 / 输液 / 输血 /
12、 诊疗 / 手术 / 接生 / 检查 / 麻醉费 / 婴儿费陪床费 / 其他 / 、 / 、 / 尸检 2 1.是 2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 2 1.是 2.否 随诊 1 1.是 2.否 随诊期限 2 周 月 年 示教病例 2 1.是 2.否 大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页孙文义 住院号：301649844第 8 页血型 3 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他 Rh 2 1.阴 2 阳 输血反应 2 1.有 2 无 输血品种 1.红细胞 0 单位 2.血小板 0 袋 3.血浆 0 ml 4.全血 0 ml 5.其他 0 ml 说明:医疗付款方式 1,社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2.商业保险 3.自费医疗 4、公费医疗 5,大病统筹 6.其他 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
