1、辐 射 安 全 许 可 证申 请 表申请文号： 申 请 单 位 漯 河 瑞 辰 机 械 制 造 有 限 责 任 公 司 （盖 章 ）申 请 日 期 2011 年 9 月 29 日 中 华 人 民 共 和 国 环 境 保 护 部 制受理编号： 受理日期： 年 月 日填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一 ）申 请 活 动 种 类 分 为 生 产 、销 售 、使 用 。（二 ）申 请 活 动 范 围 分 为 类 放 射
2、源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产 类放射源和 类放射源，使用 类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造 类 射 线 装 置 的 ，填 写 销 售 （含 建 造 ） 类 射 线 装 置 。四、 “日等效最大操作量” 、“年最大用量”、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐
3、射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五 、辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 应 按 环 境 影 响 评 价 文 件 中 的 放 射 性 同 位素 与 射 线 装 置 生 产 、销 售 、使 用 设 计 规 模 和 内 容 进 行 填 写 。辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况单位名称 漯河瑞辰机械制造有限责任公司漯河市召陵区东城产业集聚区阳山路 邮编 462000注册地址经度 纬度通讯地址 漯河市召陵区东城产业集聚区阳山 路 17 号 邮编 462000联系方式联系人 刘晓 电话 13939593061单位性质 股份制 行业分类 机械姓名 胡孟臣 电话 0395-3126
4、602法定代表人证件类型 身份证 号码 411102196410213539序号 名 称 地 址 负责人1 XXQ-2505 射线探伤机 漯河瑞辰机械制造有限责 任公司探伤室 杨威恒涉源部门种类和范围 使用类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.满足 放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息
5、。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：胡孟臣 日期：2011.9.26活动种类和范围（一）放射源序号 核素 类别 总活度(贝可)/活度（贝克）枚数 活动种类活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号 工作场所名称 场所等级 核素 日等效最大操 作量(贝可) 年最大用量(贝可) 活动种类活动种类和范围（三）射线装置序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类1 XXQ-2505 射线探伤机 类 1 台 使用台帐明细登记（一）放射源序号 核素出厂日期出厂活度 (贝可) 标号 编码类别 用途 场所 来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（二）非密封放射性物质 序号 核素 总活度（贝可） 频次 用途 来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（三）射线装置序号 装置名称 规格型号 类别额定电压（V，kV，MV）额定电流（mA，A）额定功率（W，kW）用途 场所 来源/去向来源 丹东理工电气有限公 司1 射线探伤机 XXQ-2505 类 150Kv-250Kv 5mA 2.2Kw 工业探伤 探伤室去向 使用来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向
