1、1郯城县第一人民医院科 导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表一、患者基本资料姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 插管类型：1、尿道气囊导尿管 2、膀胱造瘘口导尿管 3、其他： 留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量 2、昏迷 3、尿失禁 4、会阴部损伤 5、手术 6、其他： 二 、 监 测 资 料 膀胱冲洗：是 否 冲洗频次： 次/日 冲洗液名称： 尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 尿管堵塞：1、从未发生 2、曾发生 次抗菌药物使用种类、用法、起止时间：1、 2、 3、 三、医院感染
2、资料泌尿系感染：是 否 感染日期： 年 月 日易感因素：1、糖尿病 2、 抗生素使用 3、免疫抑制剂 4、泌尿系统先天畸形5、长期卧床 6、手术 7、WBC 计数1.5X109/L 8、其他： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：WBC RBC pH 细菌 酵母菌 病原学检查： 是 否 送检日期： 年 月 日2标本来源：耻骨上穿刺 经导尿管留取 拔管后中段尿 病 原 体： 计数： 药敏结果： 四、拔管评估评 估 内 容 评 价 结 论评估日期尿管留置天数可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置评估人留置导尿操作者： 经治医师： 责任护士： 填表人： 说明：1. 凡
3、留置导尿患者均应填写本表，如多次留置导尿，每次均应填写本表。2. 如发生泌尿系统感染，除填写本表外，还应填写院内感染报告表 。3. 如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。4. 药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏敏感或耐药。5. 留置导尿不足 2 天者只填表的前三项，不进行拔管评估。从插尿管第 3 天开始每天进行拔管评估，符合项目打“” ，不符合打“” ，直至拔出尿管。6. 尿管拔除后应继续观察 3 天，若有感染仍需填写院内感染报告表 。7. 若为膀胱永久造瘘患者，从造瘘后第三天开始评估，直至造瘘后第 15 天，自第 16天起不再评估。8. 本表的第一、三、四部分经治医师填写，第二部分由插管者或责任护士填写。39. 病人拔出导尿管后 1 周内，将本表交感染控制科。
