1、第 1 页 山东省农产品质量安全检测机构考核申 请 书首 次 复 查 扩 项 申 请 单 位 ： （盖章）上 级 主 管 部 门 ： （盖章）申 请 时 间 ： 山东省农业厅编制第 2 页 填 表 须 知1.挂靠单位为检测机构的法人单位。2.机构负责人包括机构领导、技术负责人和质量负责人。3.用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚。需签字栏目必须手签。4.填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。第 3 页 一、概况机构名称挂靠单位名称上级主管部门名称机构地址联系电话 传 真邮政编码 电子邮件总人数 占总人数比例(%)高级职称中级职称人员情况专业技术人员初级职称姓名 性别
2、 职务 职称 电话 手机机构负责人设备固定资产（万元） 恒 温设备总台数（台、套）实验室面积（m 2） 非恒温田间试验或养殖区面积（m 2）考核合格证书编号（复查、扩项填写） 考核合格证书截至日期 （复查、扩项填写）第 4 页 计量认证证书编号（复查、扩项填写） 计量认证证书截至日期 （复查、扩项填写）挂靠单位意见负责人： （盖章）年 月 日上级主管部门意见负责人： （盖章）年 月 日二、建议现场评审时间： 年 月 日第 5 页 三、申请考核检测项目申请考核检测项目一览表注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
3、具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请考核的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。检测项目/参数 序号 检测产品/ 类别序号 名称检测标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围或说明第 6 页 四、人员基本情况人员基本情况一览表序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术 领域年限 现在部门 岗 位 本岗位年 限 备注第 7 页 五、仪器设备配置情况仪器设备配置一览表第 页，共 页技术指标检 测 项 目 /参 数序号 检测产品/类别序 号 名 称标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格 测量范围 准确度等级/ 不确定度 溯源方式有效截止日期 备注注：申请时，该表的前五列与申请检测项目一览表对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等。
