1、 1 放射诊疗变更申请表 申请单位 ：（公章） 填表日期 ： 年 月 日 2 填 写 说 明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。 三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、 射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日
2、操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、本申请表一式二份。 3 放 射 诊 疗 变更 申请 表 医疗机构名称 法人代表 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 变更类别 单位法人 变更前： 变更后： 单位名称 变更前： 变更后： 单位地址 变更前： 变更后： 放射诊疗场所 变更前： 变更后： 放射诊疗 项目 请详细填写放射诊疗项目变更一览表 变更理由 申请单位意见 负责人（签章）： 单位（章）： 年 月 日 4 变更放射诊疗项目 、设备 一览表 变 更 诊 疗 项 目 放射治疗 立体定向（ X 刀 ）治疗 立体定向（ 刀 ）治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治
3、疗 其他 放射治疗项目 钴 -60 机 治疗 后装治疗 深部 X 射线 机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 核医学 PET 影像诊断 CT-PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 其他核医学诊疗项目 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线 影像诊断 普通 X 射线机 影像诊断 牙科 X 射线 影像诊断 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变更事项 非密封型放射性同位素 核素名称 用
4、途 物理状态 最大等效年操 作量 (Bq) 最大等效日操 作量 (Bq) 操作场所 变更事项 工作场所 ： 级别 (个数 ) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 5 密封型放射性 同位素 核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 变更事项 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在 场所 变更 事项 核素 名称 活度(Bq) 活度测量日期 审核 机构 意见 经办人 (签章 ) 审核机构 (盖章 ) 年 月 日 6 卫 生 行 政 部 门 审 查 意 见 经办人 (签章 ) 卫生行政部门 (盖章 ) 年 月 日 许可证变更日期及编号 变更日期： 年 月 日 编号： 证字（ ）第 号
