工业企业污染物排放 许可证 变更申报表 （盖 章） 原企业名称 原法定代表人 变更后企业名称 变更后法定代表人 企业地址 生产经营项目 原排污许可证编号 企业排污申报登记代码 环保负责人 联系电话 环保投资 万元 职工人数 人 申报人 申报日期 污染物排放情况 项目 类别 年排放量（吨） 主要污染物名称 污染物排放去向 废水 废气 固体废物 治理设施基本况 废水治理设施 处理能力 吨 /时 投资 万元 废气治理设施 处理能力 标立万米 /时 投资 万元 固体废弃物 处理能力 吨 /年 投资 万元 噪声处理 投资 万元 规范化排污 项目 类别 废水 废气 固体废物 标志牌编号 个数 变更申报登记及审批情况 生产工艺或 生产规模 改变 批准文号： 未改变 污染物排放 方式 改变 申报登记日期： 未改变 污染物排放 去向 改变 申报登记日期： 未改变 污染源监测情况 污染类别 监测情况 废水 废气 噪声 固体废弃物 当年监测次数 达标次数 达标率 超标准排污费缴纳情况 已缴纳至 年 月 是否已缴清污染物排放监测费 是 否 备 注 以下环保部门填写 经办人审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日
