1、广东省癌痛规范化治疗示范病房 评审补充材料一览表 申报医院名称： 申报科室： 指标名称 适用范围 标 准 提供纸质依据 创建示范病房科室基本标准 肿瘤科 三级肿瘤专科医院和三级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作 5 年以上 床位数 30 张 床位数证明 年收治中晚期肿瘤患者 600 例次以上 提供肿瘤患者收治登记资料 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治 240 例或 1000 例次以上 提供癌痛患者诊治登记资料 达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位 每年能够培养 3 名以上具有癌痛诊疗能力的医师， 4 名以上具有癌痛护理能力的护士 二级肿瘤专科医院和二级
2、综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作 3 年以上 床位数 10 张 床位数证明 年收治中晚期肿瘤患者 200 例次以上 提供肿瘤患者收治登记资料 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗 150 例或 500 例 次以上 提供癌痛患者诊治登记资料 技术水平在同级别医院中处于领先地位 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 疼痛科 三级医院 开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上 每年开展癌痛治疗 100 例或 600 例次以上，或每年收治癌痛患者 50 例以上 提供癌痛患者诊治登记资料 具有每年培训 2 名以上癌痛治疗医师、 4 名以上癌痛治疗护士的能力 二级医院 开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上 每年
3、开展癌痛治疗 80 例或 300 例次以上 提供癌痛患者诊治登记资料 具有培训同级医 疗机构医护人员的经验和能力 内容 项目 标准 提供纸质 资料 医院开展示范病房创建活动组织情况 1、组织机构 （ 1）院领导是否负责创建活动，成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人专家组成的创建活动项目小组 医院成立 项目小组 文件 （ 2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录 定期组织检查以及整改记录 2、制度建立 （ 1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 医院管理制度、实施方 案等文件 （ 2）
4、示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实 3、管理评估 （ 1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 提供相关记录 （ 2）积极配合各级评审工作 4、人员参与 （ 1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 （ 2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 科室开展示范病房创建活动组 织落实情况 1、组织管理 （ 1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 科室组织架构 资料 （
5、 2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 科室疼痛医生、护士组织业务学习 的 登记本 （ 3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 （ 4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 （ 5） 印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 2、疼痛评估 （ 1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在 8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 科室癌痛 评估机制的制度要求； 医护人员对癌痛患者疼痛评估
6、记录； 阿片类药物剂量滴定、止痛 药物使用、疼痛程度变化 记录；患者出院后随访记录 （ 2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率 75% （ 3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单 （ 4）病床旁有疼痛评分表 （ 5）病人出院后疼痛患者随访记录 3、疼痛规范化治疗 （ 1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 患者知情 制度资料 （ 2）根据 WHO 三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径 科室 癌痛患者 口服给药比例 （ 3）根据 WHO 三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时
7、有效镇痛，治疗有效 75% 科室癌痛患者 24-48 小时内癌痛控制在 3 分以下的比例 ；按时给药的比例 （ 4）根据 WHO 三阶梯止痛原则，做到按时给药 （ 5）根据 WHO 三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理 科室 常 用非甾体 抗炎药物种类 、超过 10 天使用的患者比例 （ 6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照癌症疼痛诊疗规范癌痛患者规范化诊疗率 80% 科室癌痛 诊疗规范的 流程，癌痛 诊疗 规范的比率 （ 7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录 会诊记录资料 （ 8）
8、建立癌症患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率 70%（出院后一周内的电话随访率） 门诊以及出院癌痛患者随访 记录 （ 9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率 80% 疼痛 评分 大于 3 分门诊癌痛患者 疼痛诊疗记录 4、患者教育 （ 1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训 患者宣教计划表 （ 2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏 药剂管理 1、人员参与 （ 1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导 临床药师 参与项目 工作职责以及参与工作的记录 （ 2）定期对癌痛治疗药物使用
9、情 况进行动态分析，为临床合理用药提供指导 提供医院癌痛药物使用分析数据 2、药品配备 （ 1）医院按照 WHO 三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少 3 个品种不少于 2个规格（包括速效吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物 阿片类止痛药物止痛药物名称，各药物 剂型、规格 使用的 半年用量数据 （ 2）提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物 纳络酮 半年用量数据 3、处方管理 （ 1）为门（急）诊疼痛患者开具麻醉药品是否符合处方管理办法有关规定，控缓释制剂可否处方 15 天用量 提供控缓释制剂可处方 15 天 用量的 5 张处方 照片 （ 2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否限制单次阿
10、片类药物的剂量 提供 医院最高剂量阿片类药物的处方 5 张处方照片 （ 3）患者开具阿片类药物是否需办理麻卡 如有麻卡，提供麻卡照片 麻醉科 （ 1）开展麻醉工作五年以上，有专业麻醉、监护与急救设备 （ 2）三级医院每年独立开展全身麻醉 600 例以上，神经阻滞麻醉 1000 例以上 （ 3）二级医院每年独立开展全身麻醉 200 例以上，神经阻滞麻醉 600 例以上 提供每年开展全身麻醉、神经阻滞麻醉的数据 考查项目 1.疼痛评估 （ 1） 体温单中，是否有疼痛评估记录 体温单如有疼痛评估，请附体温单 （ 2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录 提供 门诊病人随访登记表 2.疼痛科 （ 1）开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上，三级医院拥有床位 10 张以上，二级医院拥有床位 5 张以上 提供 疼痛科拥有病床证明与照片 ；癌痛介入治疗的病例数 （ 2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力 3.科研教育 （ 1）三级医院每年培训医护和药学人员 300 人次，二级医院培训 100 人次 提供 相关记录 （ 2）三级医院每年发表国家级论文 5 篇以上，二 级医院每年发表省级论文 2 篇以上 提供发表文章
