1、 岳阳市科技计划项目验收申请表 项目类别： 自主创新引导基金项目 产学研结合专项计划项目 一般项目 立项文号： 项目名称： 执行年限： 项目承担单位： 项目负责人： 联系电话： 填写日期： 岳阳市科学技术局制 二 一 六 年 2 一、项目基本信息 项目名称 承担单位 主要协作单位 立项起始时间 项目完成时间 项目组成员 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 单位 二、 经济质量指标 目完成时实现的总体目标 达到的生产阶段 企业就业人数（人） 其中因项目实施新增就业人数（人） 项目验收时的企业年度经济指标 企业年总收入（万元） 总资产（万元） 净利润 （万元） 缴税总额（万元） 项目 验收时达
2、到的累计经济指标 销售收入（万元） 缴税总额（万元） 净利润（万元） 创汇（万美元） 3 三、经费使用情况 项目实际完成的投资额合计（万元） 其中项目新增投资额（万元） 项目新增投资来源 市科技局拨款（万元） : 企业自筹（万元） : 银行贷款（万元） : 其他（万元） 其他资金来源说明 项目新增投资支出情况 支出类别 金额 （万元） 其中市科技局项目资金支出情况 1、设备费 （ 1）购置设备费 （ 2）试制设备费 （ 3）设备改造与租赁费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版 /文献 /信息传播 /知识产权事务费 9、劳务费
3、10、专家咨询费 11、其他支出 12、间接费用 经费实际支出合计 4 四、主要成果及简要说明 成果形式 学术 论文 科技 著作 专利 其他 论文发表情况 论文收录情况 专著 专利 获国家级项目 经 费 (万元 ) 获奖情况 成果转让情况 人才培养情况 国际 国内 省级 其它 SCI EI ISTP 发明 实用 外观 博士 硕士 专利号和专利名称 1 2 3 论文（专著）名称及发表刊物 1 2 3 获奖情况 成果简介 （包括 技术原理及性能指标、技术创新性与先进性、 技术 成熟度、适用范围和安全性、应用情况及存在的问题、历年获奖情况等 ）请勿填写涉密内容。 5 五、目标任务完成情况（提取合同书的各项指标逐一叙述。） 6 六、验收审批意见 承担单位意见 ： 负责人： 年 月 日 主管科室意见： 经办人： 审核人： （盖章） 年 月 日 计划科意见： 经办人： 审核人： （盖章） 年 月 日
