1、 1 2018 年 黄山区新型农村合作医疗实施 方案 （征求意见稿） 为进一步巩固、完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），根据中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 (中发 2009 6 号 )、安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知（皖政 2015 16号） 、黄山区人民政府办公室关于印发 2016年黄山区新型农村合作医疗实施方案的通知（黄政办 2015 25 号）、 关于调整黄山区 2017年新农合政策的补充通知（黄卫计 2017 36号） 及省卫计委 关于印发 安徽省新 型农村合作医疗 和大病保险 统筹补偿 指导 方案（ 2018版） 的通知（
2、 卫基层 秘 2017 558 号） 等文件精神，结合我区实际，制定本方案。 一、指导思想 以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内， 支持县域医共体运行， 引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。 二、实施原则 （一）坚持以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障， 规范运行。 （二）支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在 2 门诊就诊 ;确需住院的，首选基层医疗机构就诊，支持县域医共体建设。 （
3、三）保障大病待遇。引导患者优先在省内医疗机构住院 ;确需到省市级大医院诊治的疑难重病，适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。 三、组织管理 （一）区新农合管理委员会（以下简称“区合管会”）负责全区新农合的组织、协调、管理和指导工作。区合管会所属合管中心负责全区新农合的日常管理、指导、监督 和业务经办工作。区合管中心分片乡镇审核员负责联系乡镇合管所和 医疗机构的业务指导以及 新农合的日常调查核实、审核补偿、信息统计等工作。 （二）乡镇新农合管理委员会（以下简称“乡镇合管会”）负责所属乡镇新农合的宣传、组织、筹资、管理、监督和指导工作。乡镇合管会所属合管所负责本乡镇新农合的日常宣传、指
4、导、管理和业务经办工作。 （三）村新农合管理小组及其协管员配合所在乡镇合管所做好村级新农合的组织、宣传、人员登记、农民参合经费的筹集上缴工作。 （四）各相关职能部门要各司其职，密切配合，共同做好新农合工作。 其中： 1区卫计委负责做好年度筹资工作协调和医疗机构审定、慢性病鉴定 、 计划生育特殊困难家庭 中的特别扶助对象个人认定 3 及管辖范围内的医疗服务机构行业管理工作； 2区财政局负责新农合基金的监管配套和扶持资金及有关经费的预算、拨付工作； 3区民政局负责农村五保户、低保对象、重点优抚对象个人参合基金审定、统筹等工作； 4、区扶贫办负责建档立卡贫困人口个人参合基金审定、统筹等工作； 5区发
5、改委负责将建立新农合制度纳入国民经济和社会发展规划； 6区编办负责落实新农合经办机构人员编制，加强人员编制管理； 7区人社局负责做好居民医疗保险和新农合的衔接、协调等工作； 8区广电台负责宣传新农合制度，为新农 合工作开展营造良好氛围； 9区审计局负责新农合基金收支和管理情况的审计； 10区公安局负责做好参合人员的户籍认定及相关事件的调解处理工作； 11区市场监管局负责药品监管工作； 12区农委负责配合做好新农合的宣传发动工作； 13区物价局负责医疗机构、药店销售药品的价格监督，严厉查处价格违法违规行为； 14区监察局负责对乡镇政府、区政府有关部门及其工作人员在新农合工作中的履行职责情况进行监
6、察。 4 四、基金用途 新农合基本医疗保险基金原则上只能用于参合农民医药费用的补偿，除可支付符合规定的大病保险盈利率 费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外，不得用于经办机构工作经费等。县域医共体实施地区，基金按人头预算管理，具体按省政府关于全面推进县域医疗共同体建设的意见等有关文件执行。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。 新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下： 1风险基金。按当年筹集基金的 10%提取风险基金。 保持累计风险金
7、在当年筹集资金的 10%水平。 自 2017 年起，暂停提取新农合省级风险基金，由各新农合统筹地区自行管理新增筹资部分的风险基金；已提取的省级风险基金暂保留在省财政专户。 2门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金 20%左右 予以安排。含普通门诊、慢性病 门诊 、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。 3住院补偿基金。 原则上，按当年筹集基金 75%左右予以安排。 即为普通住院、按病种付费或按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。 4大病保险基金。原则上，按当年筹资基金 的 5%（ 人均 35元左右 ） 予以安排，具体标准由区 卫计委和财政局根据前三年大病发生概
8、率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。 5 5结余基金。当年基金结余 （含当年预留风险金） 一般不超过当年筹集基金的 15%或 累 计结余 基金（含累计风险金） 不超过当年筹集基金的 25%。 五、省内医疗机构分类 省内新农合 协议 医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。 类：乡镇卫生院及在乡镇 (不含城关镇 )执业的一级医疗机构。 类： 在乡镇执业的二级医疗机构、 在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医 院平均水平的类医院。 类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评
9、定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。 类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。 类： 暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。 六、实施范围和对象 （一）凡属我区农业户籍的居民均可以户为单位 参加新农合，农业户籍的中小学生必须跟随家长参加新农合。 （二）有城镇户籍、无固定职业且事实上长期居住在我区农 6 村的居民。 （三） 长期居住在我区农村，但尚未办理户籍转移手续的农民。 （四
10、）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。 七、资金筹集、使用与管理 新农合资金实行农民个人缴费，中央和省、区政府资助，集体（单位、业主）扶持，社会捐助等筹集机制。 （一）凡参加新农合的农民，以户为单位，按年人均 180 元标准缴纳新农合基金； 2018年政府资助标准为 480元 /人年（即：中央补助 276元 /人年、省财政补助 153元 /人年、区财政补助 51元 /人年），新农合年人均基金总额为 660 元。 （二）参加新农合的农户缴纳基金时，由乡镇经办机构开具区财政局监制的新农合缴费专用收据。 （三）参加新农合的农户应缴纳基金可由各乡镇政府
11、组织代收，也可由村（含村改居，下同）委会组织协管员（或有关工作人员）入户收取，或由农户直接到乡镇经办机构缴纳；也可以在农户自愿前提下，由乡镇财政所一次性代收代扣。 （四）乡镇经办机 构可设立短期收入过渡帐户，暂存农民缴纳的参合基金。收入过渡帐户 要及时缴入区财政新农合基金 专户，月末无余额。收入过渡帐户除向区财政新农合基金专户划转资金外，不得发生其他支付业务。 （五）区财政局设立新农合基金财政专户，实行专户管理，专款专用，严格执行收支两条线管理规定，确保资金封闭运行，并接受区监察、审计部门的监督管理和上级相关部门的审计。 7 （六）新农合基金用于参合农民的医疗费用补偿模式为：住院补偿 +门诊统
12、筹（含普通门诊、慢性病门诊） +住院分娩定额补助 +大额门诊补助 +新农合大病保险 。 （七）农村五保户、低保对象、重点优抚对象参加新农合，个人承担的基金由区民政局从专项医疗救助资金中列支。村两委干部 和 计划生育特殊困难家庭中的特别扶助对象 个人参合基金按相关规定由区财政统一代缴。 （八）参加新农合的农户必须在规定时间内足额缴纳基金，下一年度 1月 1 日起即可凭二代身份证或户口簿到定点医疗机构就医，并按照交一年保一年的规定享受相应补偿待遇。 八、补偿程序 （一）门诊统筹 1普通门诊：以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体（区卫计委批准的一体化村卫生室和乡镇定点医疗机构），通过新农合 HIS系
13、统开展门诊统筹即时结报，引导参合农民有病早治、就近就医，减少不必要的住院，以满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。对参合农民 实行门诊费用“总额限定”。即：对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，实行限额控制机制；对乡镇、村定点医疗机构实行“单次门诊最高费用控制”。双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。 2慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票、处方、 慢性病病历本 （证） ，按年度由乡镇合管所汇总后到区合管中心审核报销。 3大额门诊：普通门诊医疗费用全年累计超过 1000元的凭 8 二级以上医院的病历和收费收据到新农合经办机构按比例补助。 （二）住院补偿 参合人
14、员因病确需住院，凭本人身份证（ 16周岁以下参合人员凭户口本，下同）选择定点医疗机构住院。所有签订即时结报协议的定点医院对参合农民住院医疗费用补偿实行垫付制。即在办理患者出院手续时，其所就诊医院按照新农合补偿规定，核算该患者住院医疗费用，患者只需缴齐个人承担的医疗费用，新农合补偿部分由就诊医院垫付（即时结报）。协议定点医疗机构垫付的医疗总费用每月须向区合管中心核报。 对未签订即时结报协议的定点医院所发生的住院医疗费用或暂时不宜实行即时结报的住院病例的医疗费用由本人先行垫付，然后凭医院正规票据、出院小结、费用清单、转院材料或务工（探亲）证明、身份证（或户口本 复印件）等材料，交到户口所在地合管所
15、（卫生院）或区合管中心，区合管中心于每月 15日前集中收取、受理各类结报材料，于每月底前组织有关人员进行审核，并将参合农民住院补偿名单及补偿金额分乡镇制表报送区财政局，由区财政局通过新农合基金专户将补偿金直接拨付乡镇合管所，经公示后拨付至患者涉农账户卡。 （三）转诊、转院 1县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。 2转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构 或区新农合管理中心转诊的，政策性补偿比例可提高 5个百分点。未经转 9 诊的（急诊急救除外），原则上补偿待遇不变。 3因病情
16、确需转诊到省外医疗机构就诊的，须经过三级以上定点医院提出转院意见，到区合管中心办 理转诊转院备案手续。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例 下降 10 15个百分点。但有以下三类情形之一的除外： 在省外医院就诊住院前 3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。 因急诊、急救在省外医院就近住院。 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列 证据性材料之一：用工 单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其他可信的证据材料。 4、跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿。 经国家新农合平台开展跨省即时结报的
17、，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的 25%计算起付线 ,最低不少于 1000 元，最高不超过 2 万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构 HIS系统自动计算可补偿费用 （ 即政策内费用 ） 。政策内报销比例定为 60%，即补偿额 =（可补偿费用 -起付线） *60%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至 5万元间费用保底补偿比 40%、 5万元至 10万元间费用保底补偿比45%、 10 万元以上费用保底补偿比 50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。 （四）医疗费用补偿公示
18、各乡镇合管所要分别在乡镇所在地（乡镇医院）和有关村、 10 组公示参合农民住院和门诊补偿情况，公布举报电话，接受群众监督。各乡镇合管所按区合管中心审批的当月补偿名单和补偿金额，在公示 1 周无异议后兑付补偿金。 九、医疗费用补偿办法 （一）住院补偿 1起付线： 类医疗机构住院起 付线计算公式为：该医疗机构次均住院医药费用 X% (1+1-该医院可报费用占总费用的比例 )。 、类医疗机构住院起付线计算公式为：该医疗机构次均住院医药费用 X% (1 0.9-该医院可报费用占总费用的比例 )。其中：“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前 9个月和上一年度的后 3个
19、月（连续 12个月）的平均数。、医疗机构系数 X 为 13，、类医疗机构系数 X 为 15，类医疗机构系数 X 为 25。 按 上述计算， 各医疗机构起付线最低不少于 100 元，最高不超过 3000元。 新增 注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前 ,省级三级、二级暂分别按照 2000 元、 1500 元，市级三级、二级、一级分别按照 1500 元、 1000 元、 500 元，县级三级、二级、一级分别按照 900元、 600 元、 400 元设置起付线。 新增注册登记类但未签订协议医疗机构，按照当次住院费用 25%设置起付线 ,最高不超过 2 万元。 多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象、低保对象 及开展家
