1、 支气管肺癌（肺段切除术）临床路径 一、支气管肺癌（肺段切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为支气管肺癌或 可疑支气管肺癌 （ ICD-10：C34）。 2.意向性切除：临床分期（ UICC 2009）为 Ia 期，结节2cm；且肿瘤恶性程度低，即 GGO 中实性成分 50%；且血液肿瘤标志物正常。 3.妥协性切除：临床分期（ UICC 2009）为 IIIa 期及以下；病人年龄 75 岁以上，有多种合并症；或心肺功能差，不能耐受肺叶切除；或有肺切除史或肺内多发病变需同时切 除肺段。 4.行肺段切除术 (ICD-9-CM-3: 32.39001)。 （二）诊断依据。 根
2、据卫生部原发性肺癌诊疗规范（ 2011 年版），卫生部原发性肺癌诊断标准（ 2010 年版）等。 1.高危因素：吸烟指数 400 年支，年龄 45 岁，肺癌家族史等。 2.临床症状：早期可无明显症状。常见的症状有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。 3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。 4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。 （三）治疗方案的选择。 按照卫生部原发 性肺癌诊疗规范（ 2011 年版）： 1.肺段切除术。 2.上述术式应行淋巴结清扫或采样。 非急诊手术治疗前，应当完成全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查），充分评估决
3、定手术切除的可能性并制订手术方案。 手术治疗应当尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。 （四）标准住院日为 21 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合 ICD-10： C34 支气管肺癌 疾病编码，拟行肺段切除术。 2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不 需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 6 天。 1.必需的检查项目： （ 1）血常规、尿常规、大便常规； （ 2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 3
4、）肺功能、心电图、动脉血气分析； （ 4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查； （ 5）影像学检查： X 线胸片、胸部 CT（平扫增强扫描）、腹部超声或腹部 CT、全身骨扫描、头颅 MRI 或增强CT。 （ 6）肿瘤标志物。 2.根据患者病情，可酌情选择以下项目： （ 1）纵隔镜或 EBUS； （ 2）经皮肺穿刺活检； （ 3）超声心动图， 24 小时动态心电图； （ 4）心脑血管疾病相关检查。 （ 5）必要时行 PET-CT 检查。 3.术前风险评估。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用应 按照抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版）（国卫办医发 2015 43 号） 。术前
5、 30 分预防性使用抗菌药物（酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素），手术时间超过 3 小时加用一次。 （八）手术日为入院 7 天。 1.麻醉方式：气管插管静脉复合全身麻醉。 2.手术耗材：根据患者病情使用（闭合器、切割缝合器 、血管夹、生物胶、 止血材料、超声刀等能量器械 等）。 3.术中用药 抗菌药物：酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素，手术时间超过 3 小时使用第二剂抗生素。 麻醉用药：必需使用（ 1）吸入麻醉药；（ 2）静脉麻醉药（镇静催眠药及拮抗剂、镇痛药及拮抗剂）；（ 3）局麻药；（ 4）肌松药；（ 5）晶体胶体类；（ 6）止吐药；（ 7）心、脑、肺、肾等重要器官保护
6、药；（ 8）自主神经系统药。酌情使用（ 1）心血管活性药；（ 2）抗心律失常药；（ 3）激素类药；（ 4）抗凝及止血药；（ 5）利尿药；（ 6）其他抢救药品。 4.输血：视术中出血情 况而定。 5.病理：冰冻切片（必要时）石蜡切片。 （九）术后住院恢复 14 天。 1.必须复查的项目： （ 1）血常规、肝功能、肾功能、电解质； （ 2）胸片（术后第一天和拔胸腔闭式引流管之前各一次），必要时可行胸部 CT。 （ 3）病理检查参照卫生部原发性肺癌诊疗规范（ 2011年版）。常规行 HE 染色及免疫组化检查，酌情行特殊染色、分子病理检测（基因测序、 FISH 检查等）。 2.术后预防性使用抗菌药物：
7、 按照抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版）（国卫办医发 2015 43 号） 。术后24 小时预防性使用抗菌药 物（酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素），根据患者病情变化，调整抗菌药物用药时间及种类。 3.术后其他用药：雾化化痰、平喘、镇痛、止血、抑酸、抗肿瘤、抗凝、营养支持类及其他对症处理药物。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 2.生命体征平稳。 （十一）退出标准。 1.有影响手术的合并疾病，术前需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间或费用超出参考费用标准。 3.高
8、级职称医师认可的变异原因。 4.患者以及其他方面的原因。 5.术中冰冻排除肺癌的患者 （十二）费用标准： 54000-60000 元。 二、支气管肺癌（肺段切除术）临床路径表单 适用对象： 第一诊断 为 支气管肺癌 （ ICD-10： C34） 行 肺 段 切除术 (ICD-9-CM-3: 32.39001) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准 路径天数 ： 21 天 住院 天数 ： 天 入组后住院天数 ： 天 时间 入组第 1 天 入组第 2-6 天（术前日） 入组第 4-7 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体
9、格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步 诊断 上级医师查房 术前准备 临床分期与术前评估 术前讨论，确定手术方案 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书 术前留置尿管 手术 必要时入 ICU 术者完成手 术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 观察 生命体征 向患者及家属交代病情及术后注意 事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸 外科 二 级护理 普食 临时医嘱： 血常 规、尿 常规、大 便常规 凝血功能、血型、肝 功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查
10、肺功能、 动脉血气分析 心电图 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查 影像学检查：胸片、胸部CT， 腹部超声或 CT、全身骨扫描、头颅 MRI 或CT 长期医嘱： 雾化吸入 化痰、平喘 临时医嘱： 明日 全麻下拟行 肺局部切除术 肺叶切除术 全肺切除术 开胸探查术 术前 6 小时禁食水 术 前晚灌肠 术前备皮 备血 术前镇静药物（酌情） 备术中抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时：纵隔镜、 24 小时动态心电图、 超声心动图、 经皮肺穿刺活检 等 长期医嘱 ： 胸 外科术后护理常规 特级或一级护理 清醒后 6 小时进流食 吸氧 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流 记 量 持续导尿，记
11、24 小时出入量 雾化吸入 预防性应用抗菌药物 止血、 镇痛 、抑酸、抗肿瘤及营养支持 药物 （酌情） 临时医嘱 ： 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 辅助戒烟 宣 教、备皮等术前准备 提醒患者术 前禁食水 呼吸功能锻炼 观 察病情变化 术后心理和生活护理 保持呼吸道通畅 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 入组 5-8 天 （术后第 1 日） 入组 6-12 天 （术后第 2-7 日） 入组 13-21 天 （术后第 8-14 日，出院日） 主 要 诊 疗 工
12、 作 上级医师查房 住院医师完成 病历 书写 观察胸腔引流情况 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰 上级 医 生查房 住院医生完成 病历 书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 视胸腔引流及肺复 张 情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停 用或调整抗菌药物 切口拆线 上级医师查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、病历首页等 向患者及家属交代出院后注意事项 根据术后病理确 定术后治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科 一 级护理 普食 抗凝药物 临时医嘱： 血常规、 肝肾功能、电解质 胸片 其他特殊医 嘱 长期医嘱： 胸外科二级护理 停胸腔闭式引流计量 停记尿量、停吸氧、停心电监护 停雾化 停抗菌药物 临时医 嘱： 拔胸腔闭式引流管 拔除尿管 切口换药 复查胸片 或胸 CT、血常规、肝肾功能、电解质（酌情） 其他特殊医嘱 临时医嘱： 切口拆线 切口换药 通知出院 出院带药 定期复诊 相关辅助检查 疗效评价 主要 护理 工作 观察 患者病情 心理与生活护理 协助患者咳痰 观察 患者病情 心理与生活护理 协助患者咳 痰 观察病情变化 心理 和生活护理 术后康复指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
