1、6.10”管沟坍塌亡人事故安全经验分享2010 年 6 月 10 日，大庆油田有限责任公司工程建设有限公司工程公司第十一工程处（原属大庆油田建设集团） ，在海拉尔石油勘探开发指挥部呼伦贝尔油田乌东斜坡带站外系统工程供水管线抢修施工过程中，发生一起坍塌亡人事故，造成 2 人死亡。在第九次全国“安全生产月”和“世博会”期间，事故的发生不仅给死者家属带来了巨大的痛苦，也给大庆油田造成了很大的影响。为吸取事故教训，强化安全生产责任制，防止类似以及其它各类事故的发生，现将事故情况通报如下：一、事故经过2010 年 6 月 10 日上午，工程公司第十一工程处员工包某、蒋某与外雇土方队挖沟机操作手杨玉全（男
2、，40 岁，驾驶经验 4 年）在乌东联合站至 1#、2#注配间的供水干线抢修过程中，由于下沟作业时两侧沟壁放坡不够，发生坍塌事故，造成包某和蒋某被管沟塌方掩埋，两人先后被救出，送往医院后死亡。二、事故原因1.直接原因管沟塌方导致 2 人胸部受重伤后死亡。2.间接原因（1）管沟内清理作业面时，双侧放坡不够，也未采取其它相应有效措施，导致塌方事故。（2）现场作业人员违章操作，进入管沟内清理作业时，未办理受限空间作业许可。（3）现场作业人员安全意识不强，风险识别不到位，在双侧放坡不够的情况下，贸然进入管沟进行作业。（4）施工作业监护人员未履行监护职责，参与管沟内清理作业。（5）动态风险识别不到位，因
3、海拉尔地区地质条件及环境气候较为特殊，由于冻层的存在，易导致管沟壁随晾晒逐步塌方。3.管理原因（1）现场生产组织管理存在明显缺陷。施工单位在乌东斜坡带区块站外系统工程供水系统二次开挖安全技术措施中，明确规定“沟下作业地点放坡比例为 1：0.75” ，但在现场实际测量的结果是，双侧放坡均没有达到技术措施的要求。同时，现场作业人员也没有检测放坡是否符合要求，存在着重生产、抢进度、重效益、轻安全的麻痹思想。（2）HSE 管理体系未得到有效运行。HSE 管理责任落实不到位，项目计划书针对性不强，风险识别不全面，尤其是对施工作业过程中的动态风险识别缺少有效的针对性措施。（3）安全培训针对性不强。现场操作
4、人员缺少必要的、有针对性的安全培训，自我保护意识和风险识别能力薄弱。（4） “属地管理”责任不落实。项目建设单位只对乌东斜坡带区块系统工程的总体部分进行现场监督，但对后期追加的该临时抢修项目没有进行现场监督。三、事故性质此起事故是由违章作业造成的生产安全责任事故。四、事故教训1.必须严格落实集团公司反违章禁令 。此起事故表明，该施工单位在反违章禁令的落实上不到位，没落实到行动上。如果相关单位和员工能够真正落实反违章禁令和“属地管理”责任，严格执行作业许可票证制度，严格履行审批程序，把好风险作业关，该事故就不会发生。2.施工安全技术措施必须落实到位。从事故分析来看，项目管理人员对管沟放坡在安全技
5、术交底中虽然提出了要求，而在实际作业过程中，基层作业人员对放坡是否达到相关标准没有进行确认，也没有其它的技术控制手段。在有关现场施工作业的相关文件、规程、标准往往要求多、落实少。 3.必须强化现场施工人员执行力。在此起事故中，虽然对现场作业提出了一人沟内施工作业，一人在沟上监护的要求，但在现场负责人违章下沟作业时，监护人不但没有履行监护职责，也同时违章下沟作业。因此，必须切实强化现场的约束和控制手段，提高每名管理和操作人员的自我保护意识，自觉规避风险，主动监督和纠正违章行为。五、几点要求这起事故充分暴露出部分单位在安全生产方面还存在一些问题：个别基层领导干部安全责任落实不到位，责任意识不强，工
6、作作风不扎实；规章制度执行不认真，管理不严格；有关标准规范不完善，操作规程不严谨；基层单位施工作业管理粗放，工艺不完备；员工技能素质不过硬，应急处置不得当；对承包商管理不到位，施工监控不得力等问题。为深刻吸取事故教训，提高各级领导干部和管理人员的思想认识，强化安全生产管理，避免同类和其它事故再次发生，现提出以下严格要求：1.要进一步高度重视安全生产各级领导要本着对员工生命高度负责，对国家财产高度负责，对企业安全运行高度负责的思想，认真贯彻落实党中央、国务院和集团公司对安全生产工作的一系列指示，加强领导，以人为本，强化意识，落实责任，日日讲，时时抓，确保安全生产各项措施落到实处，切实筑牢安全生产
7、防线，扎扎实实地做好各项工作。2.举一反三，认真吸取教训各单位要立即将此起事故具体情况逐级、迅速地传达到公司所属的每一个基层单位，每一个操作岗位员工。要利用班前讲话、安全经验分享等活动和形式，反复宣讲，举一反三吸取教训。要充分认识到，这起事故又是一起典型的由于低级错误造成的伤亡事故，损失惨重，教训深刻。要通过吸取教训，真正从思想上查找低水平、老毛病、坏习惯的根源，在行动上克服低水平、老毛病、坏习惯的做法。牢固树立安全为天思想，真正把主观上的重视转化为扎扎实实的行动。3.强化直线责任落实，严格生产组织管理公司基建、开发、生产、勘探、市场开发等专业部门，要分别在分管业务范围内，召开专项安全工作会议
8、，查缺补漏，从专业管理上消除薄弱环节。在所有生产和建设单位，开展自查整改活动，重点查处倒排工期、抢进度施工等现象，严格生产计划安排。所有一线施工队伍，特别是地处偏远的外埠施工队伍，都要自我整顿，杜绝超越程序、疏忽监管的施工作业。4.进一步加强风险管理加强特殊环境、特殊地点施工作业的动态风险管理，认真进行风险评估，详细制定有针对性的风险削减措施，特别是抢修等临时性作业，必须全面查找作业风险，逐道工序识别各种潜在危险因素，提高风险辨识能力，严格风险控制措施的逐条落实，强化现场监护。5.强化干部员工的执行力强化对 HSE 管理原则和反违章禁令的培训，因人施教，提高培训针对性，提高每名干部员工的风险识
9、别能力。强化作业许可制度的落实，加快集团公司相关风险作业标准的转化和执行。强化HSE“两书一表”的执行，督促岗位员工认真执行操作规程，自觉规避风险，杜绝违章操作，杜绝有章不循、有禁不止的现象。6.强化承包商监管此起事故中暴露出在油田内部甲乙方安全监管上还存在着薄弱环节，个别单位还存在着以包代管、包而不管现象。要切实加强建设单位属地管理责任意识，对所有承包商和分包商都要按照公司HSE 管理体系要求，统一标准、统一管理、统一审核。严抓施工作业安全交底、技术交底，严格审查作业人员特别是特种作业人员的资质与能力，严格作业许可审批，重点工序施工作业在开工前必须进行安全条件确认，不安全就不施工、不安全就不
10、生产。输油工区2010-10-18高处作业的安全警示安全经验分享高处坠落事故被列为建筑施工四大伤害（高处坠落、物体打击、触电、机械伤害）之首，约占建筑施工事故的 60%以上。 以下从人的不安全行为和物的不安全状态两个方面来分析高处作业。高处作业常见的人的不安全行为和物的不安全状态。（一）人的不安全行为1、高处作业不系安全带2、安全带低挂高用。 3、高处作业不戴安全帽。 4、高处作业不系安全帽带。 5、临边高处作业无防护措施6、高处作业人员站在不牢固的结构物（如石棉瓦、木板条等）上进行作业。（二）物的不安全状态1、搭设的脚手架无防护围栏、无踢脚杆，脚手板未固定，踏步间距大于 400mm。2、跳板
11、没有铺满，不合格脚手架。输油工区2010-1-25杏十八联污水岗冒罐安全经验分享2007 年 6 月 3 日，340 污水岗夜班值班工人马淑霞接班后，检查了各罐液位及机泵运行情况、生产参数符合规定属于正常状态。17 时马淑霞发现 700 立缓冲罐液位比接班时低了 1 米，下降较快。她和副岗一起控制了一下升压泵后就赶去打扫滤罐操作间卫生，一小时后，回到值班室后发现 700 立高液位报警，400 立池油已溢出，她马上开大升压泵，通知输油岗降低排量，并汇报给队长。事 故 事 件 形 成 原 因 分 析 : 1、 马淑霞对当班污水量变化没有掌握清楚，液位变化时没有调控平稳。2、 只顾忙于打扫卫生，忽视
12、了巡回检查，凭经验武断，造成了这起事故发生。3、 夜班工作安排较多，人手少，可视性差，人易疲劳，容易引发事故。吸取的教训: 1.合理的安排值班工人的工作量，以保证正常生产为主。 2.加强巡回检查，提高安全意识，工作主次要分清。 3.要加强设备维护保养，各种报警系统作到完好无损。输油工区2010-2-21冬季改清水流程保温毛毡着火事故安全经验分享事故经过：2009 年 5 月 13 日 13 时 35 分管焊班在化验室改清水流程时下部毛毡着火。拽带时乙炔带漏气着火将气焊工右手食指燎伤。事故原因分析： 1、现场监督不到位，现场毛毡没清理。2、气焊工本人安全意识不强，对现场毛毡没清理干净及拽带时乙炔
13、带漏气存在的风险估计不足。事故教训：1、应加强安全教育，提高广大员工的安全意识和自我保护意识。2、任何时候施工现场易燃物都要清理干净。3、气焊工氧气、乙炔带要天天检查防止漏气。输油工区2010-3-15喇二联合站泵头飞出打伤人安全经验分享事 故 事 件 详 细 内 容 : 2002 年 10 月 14 日 14 时 40 分左右，第三油矿 308 队 601#站站长张某在试运本站 1#掺水泵过程中，由于操作不当，致使泵头飞出，造成张某左腿骨折。事 故 件 形 成 原 因 分 析 事 : 直接原因：中转站站长张某对安全工作不够重视，责任心不强，违反操作规程，省略相关程序，没有进行检查就自行试泵，启泵前放空不够，致使起泵过程中泵体汽化抽空，导致平衡盘磨损，泵头飞出。间接原因：维修队泵修班在更换平衡盘与轴承后没有检查四个压盖螺丝紧固情况，没有按规定及时试泵，违反泵修管理规定。管理原因：施工的甲（601 站） 、乙（泵修班）双方没有进行必要的工作程序交接，按规定，甲方对乙方的施工质量要进行全程监督，乙方要在施工完毕后对所维修的设备进行测试，确认完好，并向甲方进行移
