1、深圳市建设项目环境影响审批申 请 表(生 产 类)建设项目名称: 主要投资单位名称: (公章)深圳市人居环境委员会制以下内容由企业填写(必填)环保编号 收文日期第 号 201 年 月 日项目分类情况III 级 II 级 I 级流域代码 行业代码 经济类型所 在 行 政 区罗湖 福田 南山 宝安 龙岗 盐田一、建设项目概要1.1、项目名称 项目注册地址 项目建设地址 1.2、是否水源保护区:是 否; 是几级区:准 二级 一级1.3、经营行业 1.4、员工总数 人;1.5、项目总投资 万元人民币;拟用于防治污染资金 万元;1.6、项目法人代表 联系电话 联系地址 1.1、联系人姓名 深圳市联系电话
2、 联系地址 1.8、拟投产日期 年 月1.9、建设性质: (新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办)一、项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层企业情况)和经营场地坐标。界址点坐标: 示意图: 北X 坐标 Y 坐标附:项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件三、建设项目特征(请在隶属项目特征前的“”内划“” )3.1、属于非生产性项目。3.2、属于工业生产项目(申报此项者,填报第“四”部分) 。3.3、属于其它建设项目,包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等(申报此
3、项者,填报第“五”部分) 。四、工业生产项目(本表填不下,请加附页)4.1、产品(年产量) 4.2、主要原料(年用量)4.3、主要设备或设施4.4、附属设施:备用发电机 型 千瓦发电机 台;燃油类别 ;用量 吨/日;锅炉 型 吨锅炉 台; 燃油类别 ;用量 吨/日;其它 4.5、排水情况名 称 数量(单位) 名 称 数量(单位)名 称 规格(型号) 数量(单位) 备 注工业用水量 (吨/日) ;生活用水量 (吨/日) ;工业废水排放量 (吨/日) ;生活废水排放量 (吨/日) ;重复用水量 (吨/日) ;废水排放去向 (吨/日) ;4.6、产品生产工艺流程框图(如有废水、废气、废渣、噪声产生,需明确标出产生环节,并用文字说明):4.7、拟采取的防治污染措施五、其他项目声明:本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表(亲笔) (注:委托签名须附委托书)年 月 日注意:1、申请表和我委批复为实施建设和经营管理之合法依据,遗失可能受法律追究。2、 我委批复后五年内实施建设有效,如超过五年不动工建设,建设单位须依法报我委重新审核