1、1骨盆及骨盆测量骨盆是胎儿娩出的通道即骨产道，其大小、形态对分娩有直接影响。一、骨盆的组成1、骨盆的骨骼 骨盆是由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成，髋骨又由髂骨、坐骨、耻骨融合而成。 2、骨盆的关节 两耻骨间有耻骨联合，为纤维软骨组织；骶骨与髂骨之间以骶髂关节相连；骶骨与尾骨间以骶尾关节相连，骶尾关节略可活动，分娩时，下降的胎头可使尾骨向后翘，有利于胎儿娩出。 3、骨盆的韧带 较重要的韧带有骶结节韧带与骶棘韧带。骶结节韧带为骶骨、尾骨与坐骨结节之间的韧带；骶棘韧带为骶骨、尾骨与坐骨棘之间的韧带。骶棘韧带的宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指示。 二 、骨盆的分界 以耻骨联合上缘、髂耻缘
2、及骶岬上缘的连线为界,将骨盆分为真骨盆和假骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆,位于骨盆分界线之上,为腹腔的一部分。假骨盆于产道无直接关系，但其某些径线的长短关系到真骨盆的大小，故其径线可作为了解真骨盆大小的参考。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，又称骨产道，是胎儿娩出的通道。骨盆腔的前壁为耻骨联合，全长 4.2cm；耻骨两降支的前部相连构成 耻骨弓。后壁为骶骨和尾骨，骶骨弯曲长度约 11.8cm ,骶岬至骶尖的直线长度约 9.8cm。侧壁为坐骨、坐骨棘、坐骨切迹、骶棘韧带。其中坐骨棘位于骨盆中部，在分娩过程中是衡量 胎先露部下降程度的重要标志。 三、骨盆各平面及其径线临床上将骨盆分为入口平面、中
3、骨盆平面及出口平面，而出口平面又分骨质围绕的出口平面及菱形出口平面。1. 入口平面 ：为横置的椭圆形，前方为耻骨联合，两侧为髂耻线，后方以骶骨上端为界。（1）前后径：指耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点的联线，称为真结合径，平均为 11cm，临界值为 10cm。真结合径并非耻骨联合至骶岬间的最短距离，实际最短距离是骶岬至耻骨联合稍下处的产科结合径。产科结合径是胎头下降时必须通过的人口平面的最短径线，比真结合径短 0.20.5cm。（2）横径：两侧髂耻线间的最大距离，平均长度为 13cm。横径并非处于人口平面正中，而略向后偏。横径将前后径分为两段，前段为前矢状径，后段为后矢状径。人口平面以横径为最长
4、，前后径最短。（3）斜径：从左侧骶髂关节到右侧髂耻隆突为左斜径，从右侧骶髂关节到左侧髂耻隆突为右斜径，正常情况下两侧对称，长度相等，平均为 12cm。由于乙状结肠位于左斜径上，胎头多取右斜径人盆，因此，枕左前位较枕右前位多见，枕右后位较枕左后位多见（图 l-1） 。22. 中骨盆平面 中骨盆为一竖向的椭圆形，前后径大于横径.（1）前后径：由耻骨联合下缘通过坐骨棘间径中点，至第 4 或第 5 骶骨的径线为中骨盆前后径。此径线可经阴道直接测量，不受骨质厚薄的影响，所得数据误差不大，有较大的临床意义，均值为 11.5cm，临界值为 10.5cm。（2）横径（坐骨棘间径）：是中骨盆最短的径线，有重要的
5、临床意义。但是难以准确测量，只能参考以下各项指标做出估计：坐骨结节间径短小时，骨盆侧壁内聚，坐骨棘间径也短小；坐骨棘按其突出程度分为度；度为稍突出（正常） ；度为较明显突出；度为明显突出。坐骨棘突出越明显，坐骨棘间径越短；米氏菱形横径平均为 9.4cm，而坐骨棘间径平均为310.5cm，两者相差近 1cm。坐骨棘间径的临界值为 10cm（图 1-2） 。3. 出口平面 通常所指的出口平面为不在一个平面上的两个三角形组成的不等边菱形。前三角略小，后三角较大。前三角两侧边均为骨质构成（耻骨弓） ，其高为前矢状径，长 6cm，因此，前三角可被胎头利用部分较小；而后三角除骶骨末端及两侧坐骨结节均由韧带
6、组成，可以伸展。后三角之高为后矢状径，长 9.3cm，故后三角有被胎头充分利用的余地。当出口横径偏短时，只要后矢状径够长，胎儿仍可由阴道娩出。（1）坐骨结节间径：是菱形出口平面的横径，在一定程度上可代表中骨盆及骨质围绕出口平面的横径。由于中骨盆及出口平面狭窄往往以横径狭窄为主，故准确测量此径线至关重要。正常值为 8.59.5cm，临界值为 7.5cm。（2）后矢状径：菱形出口平面的后矢状径是由坐骨结节间径的中点至骶尾关节之间的距离，正常值为 9.3cm。当坐骨结节间径缩小时，胎头后移，需从后矢状径补偿。坐骨结节间径加后矢状径以 15cm 为临界值。（3）耻弓角：耻弓角是由耻骨联合、耻骨体下缘、
7、耻骨下支、坐骨结节的内下侧所形成，正常为 90。女性骨盆与扁平骨盆耻弓角宽大，猿型骨盆耻弓角中等大小，男型骨盆耻弓角狭小。耻弓角狭小者，菱形出口平面前三角可利用的面积减小。出口平面有两个，一个即上述菱形出口平面，另一个是骨质围绕的出口平4面。骨质围绕出口平面的横径是坐骨棘间径，前后径是由耻骨联合下缘至骶尾关节之间的距离，如骶尾关节固定，应以尾骨尖为界。该径线是胎头真正要通过的骨盆出口前后径，临床意义十分重要。此径线可由肛查或阴道检查测得，后者较前者更为准确。 （图 l-3） 。四、骨盆轴 即产轴，是通过骨盆各平面前后径中点的假想曲线，站立时呈“（”形，平卧时曲线末端向前向上弯转，分娩的机转即沿
8、此曲线完成（图 l-4） 。5五、骨盆倾斜度：产妇站立时骨盆人口平面与水平面所成的角度，或平卧时骨盆人口平面与垂直面所成的角度，称为骨盆倾斜度（图 l-5） 。非妊娠时骨盆倾斜度为 5055，妊娠晚期增加 35，70时为骨盆倾斜度过大。骨盆倾斜度过大将阻碍胎头入盆和娩出，还可因产力作用方向的改变导致严重的会阴裂伤。让产妇取坐式或半卧式以改变骨盆人口平面的方向，有利于胎头人盆；采取膀胱截石位或平卧双腿屈曲紧贴腹部，可纠正过大的骨盆倾斜度，有利于胎头娩出及避免会阴严重裂伤。进一步检查时可让产妇平卧于硬质检查床上。检查者之手握成拳头状，如能通过产妇腰骶部与检查床之间的空隙者；则为骨盆倾斜度过大；或在
9、产妇背部正中垂下一末端悬有金属小坠的线，并使之垂直于水平面，测量腰骶关节至该线的垂直距离，超过 5cm 表示腰骶椎交界处向内深陷，骨盆倾斜度增大。准确测量骨盆倾斜度的方法有：X 线骨盆侧位摄片，测量骨盆人口平面与水平面间的角度。因接受射线照射，目前很少采用；产妇站立时用带量角器的马丁氏外测量器（图 l-5） ，在测量骶耻外径的同时可测得骨盆倾斜度。六、骨盆深度 由人口平面的髂耻隆突，至出口平面坐骨结节中点的垂直距离为骨盆的深度。临床上可用骨盆外测量器测其长度，女性骨盆平均为8.5cm，而男性骨盆为 10cm，约有 6的女性骨盆深度和男性骨盆一样。骨盆深时对分娩不利，尤其是较正常狭小的男型、猿型
10、骨盆深度增加时，可影响胎头向前旋转，或使胎头下降停止于骨盆下半部。6七、骶骨 骶骨是骨盆的后壁，它的类型、长度、翘度都将影响骨盆各个平面的前后径。 （1）类型：骶骨分为直型、浅弧型、中弧型、深弧型、上凸型及钩型 6种（图 1-6） 。直型、浅弧型、中弧型及深弧型 4 类是按骶骨内平面弧度深浅不同分类的。图 1-6 骶骨的分型（摘自凌萝达主编难产 ）（2）节数：骶骨正常节数为 5 节，最为多见，6 节者次之，7 节及 8 节者是由 2 节及 3 节尾椎骶化所形成，4 节者是由于第 l 骶椎腰化，甚少见。（3）长度：骶骨长度的差异很大，最短的仅 7.7cm，最长的达 13。7cm。临床上米氏菱形的
11、纵径能反映骶骨的长度。骶骨的长度代表骨盆后部的深度，骶骨越长对分娩越不利。（4）翘度：是指在产妇直立时骶骨内面上下端联线与垂直线形成的角度。可将骶骨翘度分为6cm，坐骨结节间径3 横指，若2横指即有中骨盆后矢状径明显缩短。肛查了解骨盆后下半部情况至关重要，故在人院待产第一次肛查时须了解清楚，并应将其列为常规。（2）阴道检查：是比较全面的骨盆内诊检查，须按一定程序由人口平面至出口平面、由骨盆前部至后部逐项进行检查。耻骨联合后角：此角虽不能测量，但能感觉是宽、中（正常）或窄。对角径、中骨盆及出口平面前后径：检查对角径时，检查者之示指与中指沿水平方向插入阴道后，向上下寻找骶岬，再沿骶骨的内面向下直到
12、骶骨末端，凡是能触及的部分都应测量其长度。需施行阴道手术助产时，应注意检查出口平面的前后径（图 1-8） 。耻坐径：此径测量比较准确。骨盆侧壁情况：直立、内聚或外展。坐骨棘突出情况。坐骨棘间径的估计：宽、中、狭窄。骶坐切迹：最好通过肛查了解，特别是初产妇，几乎不可能由阴道触及此切迹的底部，勉强行之，可造成阴道软组织损伤。通过以上内外诊检查，对骨盆可有较全面的了解，对估计分娩预后有较大的帮助，特别是当分娩进展不顺利时更应逐项仔细检查，充分了解骨盆大小与形态后，才能对分娩做出正确的判断与处理。10图 1-8 出口平面前后径的测量3X 线摄片骨盆测量 X 线摄片测量骨盆已有几十年的历史。用 X 线摄
13、片测量骨盆至少要有 2 张 X 线片。前后片：供测量骨盆入口平面、中骨盆及出口平面之横径；侧位片：供测量骨盆各平面之前后径。近 10 余年来，很多学者认为射线对母儿均有一定损害，而测量结果亦不能作为临床医师决定分娩方式非常有价值的参考资料，特别是在影响头位分娩的诸多因素中，骨盆大小只是其中的一个因素，因而多数头位分娩需经试产后才能决定分娩方式，但多数学者认为对臀位需作 X 线骨盆测量。自 20 世纪 80 年代开始利用 X 线计算机体层装置（computetomography，CT）做正位与侧位的定位片，再做通过股骨头凹水平的体层片做骨盆测量。其优点是所用的辐射剂量甚低，仅为通常 X 线骨盆测量摄片剂量的 315。测得的数据准确，无需再换算，操作方法简便，可于10min 内完成，故在国外已有取代一般 X 线骨盆测量的趋势，国内目前尚未开展。最新的显像进展磁共振图像（magnetismresonanceimaging，MRl）在妇产科领域中可应用的范围甚广。由于其对软组织显像特别清晰，因而广泛用于妇科诊断。在产科领域内可用于骨盆测量、胎儿整体显影，特别是对胎儿软组织病变与畸形的诊断，以及对母体软组织异常引起难产的原因判断。但由于价格昂贵，尚缺乏足够的设备和经验，目前仍停留在实验阶段
