1、第一节 骨盆 骨盆:骶骨(sacrum) 尾骨(coccyx) 髋骨(coxae):髂骨(ilium ) 、坐骨(ischium) 、耻骨(pubis) 一、骨盆的类型:分四种类型 (一)女型(gynecoid type):入口呈横椭圆形,入口横径 前后径,耻骨弓较宽,两侧坐骨棘间径10cm。最常见,为女性正常骨盆。 (二)扁平型(platypelloid type):入口前后径短而横径长,呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形,骨盆浅,较常见。 (三)类人猿型(anthropoid type):入口呈长椭圆形,入口、中骨盆和出口横径均较短,前后径长。两侧壁稍内聚,坐骨棘较突出,骶骨向后倾斜,故骨盆
2、前部较窄而后部较宽。骶骨较直,骨盆深。较少见。 (四)男型(android type):骨盆入口呈三角形,两侧壁内聚,坐骨棘突出,耻骨弓窄,坐骨切迹窄呈高弓形,骶骨较直而前倾,出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形,常造成难产。 临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。 二、骨盆平面和径线 (一)骨盆入口平面 呈横椭圆形 前:耻骨联合上缘 两侧:髂耻缘 后:骶岬上缘 4 条径线。 (1)入口前后径(真结合径):耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离,正常值平均 11cm。 (2)入口横径:两侧髂耻缘间的最大距离,正常值平均 13cm。 (3)入口斜径:
3、骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径,正常平均 12.75cm。左右各一。 (二)中骨盆平面 为骨盆最小平面。 前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶骨下端。 2 条径线。 (1)中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,正常值平均 11.5cm。 (2)中骨盆横径:(坐骨棘间径) 。两坐骨棘间的距离,正常值平均 10cm。 (三)骨盆出口平面 由两个不同平面的三角形所组成。 底边:坐骨结节间径。 前三角平面顶端为耻骨联合下缘,两侧为耻骨降支. 后三角平面顶端为骶尾关节,两侧为骶结节韧带。 出口平面有 4 条径线: (1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的
4、距离,正常值平均 11.5cm。 (2)出口横径:(坐骨结节间径) 。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离,正常值平均9cm。 (3)前矢状径:耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均 6cm。 (4)后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均 8.5cm。 若出口横径短与出口后矢状径之和15cm 时,正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。 骨盆轴和骨盆倾斜度 三、骨盆与分娩相关的解剖特点 骨盆以髂耻线为界分为假骨盆及真骨盆。 假骨盆与产道无关,但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。 真骨盆(骨产道)是胎儿出娩通道。 真骨盆:骨盆入口与骨盆出
5、口。出口和入口之间为骨盆腔。 骨盆腔后壁:骶骨、尾骨,坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。 前壁:耻骨联合。 (1)坐骨棘肛诊或阴道诊可触及 (2)骶骨的前面凹陷形成骶窝,第 1 骶椎向前凸出形成骶岬,为骨盆内测量的重要据点。 第二节 骨盆底 一、骨盆底 由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为 前部:尿生殖三角; 后部:肛门三角。 骨盆底由外向内分为 3 层。 (一)外层 浅层筋膜与肌肉:会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。 浅肌肉层(3 对肌肉及一括约肌):球海绵体肌;坐骨海绵体肌;会阴浅横肌;肛门外括约肌。 (二)中层 泌尿生殖膈 (三)内层 盆膈,由肛提肌、筋膜组成是支托盆内脏
6、器的最主要成分。肛提肌:耻尾肌;髂骨肌;坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。 二、会阴 阴道口与肛门之间的软组织(皮肤、肌肉及筋膜) ,也是骨盆底的一部分。 会阴体厚 34cm,呈楔状,由皮肤、皮下脂肪,会阴中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。 第三节 外生殖器 一、外阴的范围和组成 两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。 外阴组成: (一)阴阜 (二)大阴唇:两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。 特点:皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经,受伤后易出血形成血肿。 (三)小阴唇:富含神经末梢,非常敏感。 (四)阴蒂:具有勃起性。阴蒂头,富含神经末梢,极敏感
7、。 (五)阴道前庭:为两侧小阴唇之间的菱形区。 1.前庭球(球海绵体)具有勃起性的静脉丛组成。 2.前庭大腺(巴多林腺):大阴唇后部,被球海绵体肌覆盖,如黄豆大。腺管向内开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞,形成囊肿或脓肿。 3.尿道口: 4.阴道口及处女膜 第四节 内生殖器 一、内生殖器及其功能 阴道、子宫、输卵管及卵巢。 (一)阴道: 阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。 特点: 横纹皱襞,伸展性大。 阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖,无腺体。 受性激素影响有周期性变化。 阴道壁富有静脉丛,损伤后易出血或形成血肿。 后穹隆最深,与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻,临床上
8、可经此处穿刺或引流。(二)子宫: 1.形态:倒置梨形,重量 50g,长 78cm,宽 45cm,厚 23cm,容量约 5ml。 (1)宫体与宫颈的比例婴儿期为 1:2,成年妇女为 2:1,老人为 1:1 (2)宫体与宫颈之间最狭窄的部分子宫峡部,非孕期长 1cm。上端因解剖上较狭窄,称解剖学内口;其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜,称组织学内口。 (3)妊娠末期子宫峡部伸展达 710cm 子宫下段。 2.组织结构:宫体和宫颈的结构不同。 宫体: 子宫内膜、肌层和浆膜层(脏腹膜) 。 (1)子宫内膜:功能层和基底层。 肌层由平滑肌束及弹力纤维组成,肌束外纵,内环,中交叉。 (2)脏层腹膜:膀胱子
9、宫陷凹,直肠子宫陷凹(道格拉斯陷凹)为盆腔最低部位。 宫颈:长 3cm 由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。 (3)宫颈的特点: 宫颈管粘膜:单层高柱状上皮 宫颈阴道部:复层鳞状上皮 宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接宫颈癌的好发部位。 宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。 3.子宫位置 正常位置呈轻度前倾前屈位,靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。 子宫韧带:4 对 (1)圆韧带:维持子宫呈前倾。 (2)阔韧带:限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。 (3)主韧带(宫颈横韧带):固定宫颈位置,保持子宫不致下垂的主要结构。 (
10、4)宫骶韧带:维持子宫前倾位置。 上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤,可导致子宫脱垂。 (三)输卵管和卵巢 1.输卵管 (1)全长 814cm,是精子与卵子相遇的场所,受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为 4 部分: (2)间质部 (3)峡部 (4)壶腹部 (5)漏斗部或伞部,游离端呈漏斗状,有“拾卵”作用。 输卵管壁粘膜层,由单层高柱状上皮覆盖。 输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。 2.卵巢 (1)产生卵子及性激素,成年妇女的卵巢约 4cm3cm1cm 大,重 56g。 (2)骨盆漏斗韧带 (3)卵巢固有韧带 卵巢表面无腹膜,有单层立方上皮覆盖生发上皮
11、。 皮质与髓质:皮质在外其中有数以万计的原始卵泡,髓质内无卵泡。 二、内生殖器与临近器官的关系 (一)尿道:由于女性尿道短而直,接近阴道,易引起泌尿系统感染。 (二)膀胱:其大小、形状可因其充盈状态及临近器官的情况而变化。 (三)输尿管:分腰段,盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约 2cm 处,在子宫动脉下方与之交叉,经阴道侧穹隆顶端绕向前内方,穿越主韧带前方的输尿管隧道,进入膀胱底。 (四)直肠:妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。 (五)阑尾:妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件,应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而向上外方移位。 第五节 女性生殖系统血管和淋巴 一、盆腔血管来
12、源与分支 (一)动脉 卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。 1.卵巢动脉:右肾动脉自腹主动脉分出,左侧可来自左肾动脉,左卵巢静脉回流至左肾静脉。 2.子宫动脉:为髂内动脉前干的分支,在子宫颈外侧约 2cm 处横跨输尿管至子宫侧缘。3.阴道动脉:为髂内动脉前干分支,阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应,中段由阴道动脉供应,下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。 4.阴部内动脉:为髂内动脉前干终支,并分出 4 支:痔下动脉;会阴动脉;阴唇动脉;阴蒂动脉。 (二)静脉 盆腔静脉均与同名动脉伴行,在相应器官及其周围形成静脉丛,互相吻合,故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛,与同名动脉
13、伴行,右侧汇入下腔静脉,左侧汇入左肾静脉。 二、盆腔淋巴分布与各器官淋巴管的流经方向 主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴 (一)内生殖器淋巴 内生殖器淋巴分为 3 组:A. 髂淋巴组:髂总、髂外和髂内;B.腰淋巴组;C.骶前淋巴组。 阴道下段的淋巴腹股沟淋巴结。 阴道上段淋巴、宫颈大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结;小部入髂外淋巴结,并经宫骶韧带入骶前淋巴结。 子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结;子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。 (二)外生殖器淋巴 1.外生殖器淋巴分为深浅两部分,均汇入髂淋巴组。 腹股沟浅淋巴结:外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部 会阴及下肢的淋巴:其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。 2.腹股沟深淋巴结:阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴,又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结,再转至髂总淋巴结。