1、强脉冲光(IPL)综述（摘译：lordhobo）本帖最后由 rachel 于 2010-5-27 09:51 编辑 原文：Intense pulsed light (IPL): A reviewLasers in Surgery and MedicineFebruary 2010摘译：lordhobo关键词：激光、IPL、非相干光、皮肤、光源引言1990 年，Goldman 和 Eckhouse 描述了 1 种新的高强度闪光灯作为治疗血管性损害的工具。从此开始，在 1994 年强脉冲光（IPL）开始作为商业医疗装置使用。在以后数年，随着多种技术的改进使得它操作容易，安全性增加并扩大了治疗范围。
2、IPL 装置使用闪光灯和电脑控制电容器组产生脉冲多色的高强度光。IPL 的光谱范围从 500 到 1300nm。使用可转换的滤光片，IPL 可以容易的得到想要的波长范围。第一代 IPL 装置发出部位红外光谱，这普遍容易导致上皮损伤和副作用发生率高。第二代 IPL 使用水滤器除去了红外部分，显著减低了副作用的发生风险。IPL 装置与激光相似，基本原理是皮肤中内源性或外源性生色团吸收光子并把能量转移到生色团。这个转移产生热量，接着破坏靶组织结构。我们需要牢记光的吸收不是与光的连贯性相一致的且发生的光生物学反应不依赖于热源。人类皮肤的生色团（血红蛋白、黑色素、水）显示了较宽的吸收谱。因此，不一定必须
3、是单色性。IPL 装置发出的波长光谱可以激活 3 个主要的生色团。这个多方面作用暗示了降低了选择性。患者的皮肤类型和皮肤情况决定了滤光片的选择和发出的光的波长。脉冲宽度在毫秒范围内可以相对宽的设置（根据各个装置） 。与激光装置相似，脉冲宽度需要低于靶组织结构的热松弛时间以防止非选择性损伤周围组织。特定的波长、脉冲宽度、脉冲间隔和能量的联合使得很容易的治疗较宽范围的皮肤情况，例如寻常痤疮、色素性皮损、血管性皮损、不希望的毛发生长、皮肤光损伤、疤痕以及血管角皮瘤。这个通用性对于熟练的且有经验的皮肤科医师是有利的。对于未经训练的医师甚至非医疗工作者，这个较宽范围的选择治疗设置增加了因为非特异性热损伤
4、的副作用风险。进一步优于激光的是较低的购买价格和更稳定的技术。较大的治疗斑点尺寸对于治疗持续时间来说是个有点，但缺点是较差的操作和机动性。IPL 的另一个缺点是机头较重，因为它还有灯和冷却装置。其他缺点包括在每日使用时需要使用凝胶并且需要机头与皮肤直接接触，使得不能直接观察局部的及时反应。这使得不能及时发现皮肤反应例如紫癜等而及时调整治疗。此外发出的光谱和能量对于脉冲有时是矛盾的，尤其是在含有较小电容器组的 IPL 装置中（表 1） 。不同 IPL 装置的比较IPL 装置数量众多，IPL 的比较是基于它的波长、能量范围、脉冲宽度等，不含有身体的感觉以及临床有效性。一系列的比较是更复杂的，需要计
5、算每个发射波长的每个部位的能量，每个可能的脉冲宽度，每个可能的脉冲形状以对抗每个脉冲时真实的停止时间、能量和光谱抖动的背景。例如发射时 S 形状的脉冲是非常不利的，因为这个脉冲暗示了光谱和能量分布的转移。IPL 装置有利的特征是具有较大的电容器组，为闪光灯提供恒定的电流，使得发出大致为方形的脉冲。此外，较好的装置应该去除超过 950nm 的波长，因为较高的波长优先被水吸收可以促进显著的表皮热损伤。实际使用方面患者的筛选、预处理和治疗后处理都与激光治疗相当。诊断是整个治疗的决定因素，需要确定的 IPL 治疗指征。需要口头和书面告知 IPL 治疗的特征，成功机会并为患者提供治疗选择。必须签署知情同
6、意书。治疗后副作用例如起疱、紫癜或结痂以及可能的副作用例如红斑、色素脱失、色素沉着、萎缩、疤痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩形成以及感染的风险等都需要包括在内。怀孕、哺乳、维甲酸或光敏性药物治疗、可能引起光敏或光照后加重的疾病以及怕晒黑的患者排除在 IPL 治疗之外。具有长期糖尿病、血友病或其他凝血功能障碍的患者以及治疗部位有埋植剂或安装心脏起搏器的患者治疗时需要特别注意。具有单纯疱疹病毒感染史的患者需要在全面部治疗前预防性抗病毒。根据 Fitzpatrick 评分确定患者的皮肤类型，因为治疗参数需要根据个体的皮肤类型进行调整。每次治疗需要强制性记录病历。治疗部位需要去除化妆品和修面，对于脱毛患者，需
7、要用白色蜡笔标记多毛部位。IPL 治疗需要使用光耦合凝胶。适当的护目镜保护眼睛。治疗前需要先进行试验性治疗。试验位置应该在不显著部位，并观察皮肤反应。如果有必要，需要调整治疗参数在另一个部位再次试验。试验后 6 周评价治疗反应。询问患者是否有任何的不适或局部反应。试验治疗成功的患者开始用试验参数进行全部的治疗。每个点需要与前一个点重叠大约 10%。当治疗皮损较小时，可以用与皮损相匹配的不同形状的多孔塑料膜遮挡。如果治疗部位有黑素皮损，需要用白色的湿纱布或白纸遮盖这些痣。治疗完成后可以做冷敷，患者在随后的 8 周内需要避光和使用防晒霜。根据患者的情况，如果需要 4-6 周后可以再次治疗。整个治疗
8、过程需要防止紫外线。IPL 治疗时的副作用是疼痛，但一般不严重，只有儿童或对疼痛敏感的患者需要停止治疗。冷敷或局麻（光动力中不推荐）可以减少这些患者的不适。可以持续到治疗后几天的副作用有肿胀和红斑。起疱和结痂是能量过大的标志，对于这些患者，必须严格禁止搔抓，不然容易导致感染和疤痕形成。抗生素软膏可以松弛痂皮并预防细菌感染。持续更长时间甚至不可逆的副作用有色素改变，例如色素脱失或色素沉着。这些副作用可以根据患者治疗部位和皮肤类型通过调整波长和能量来预防。不合适 IPL 治疗的患者以及不能或不愿严格避光的患者不能治疗。疤痕形成是罕见的，多数是由于治疗量过大或结痂后处理不当出现感染引起的。一般来说，
9、重要试验点的测量可以预防副作用（表 2） ，特别是与参数相关和部位相关的副作用。下面讨论了 IPL 治疗多毛症、血管性皮损、色素性皮损、寻常痤疮和皮肤光损伤以及 IPL光动力治疗和嫩肤治疗。我们主要关注 IPL 与各自标准治疗的对照研究。脱毛脱毛是 IPL 装置的主要指征。大量文献证明 IPL 脱毛的有效性，但随机对照试验（RCT）或对照试验（CT）的数据较少。显示可以达到 IIB 水平。Cameron 等对 9 位女性受试者进行了 split-face 模式研究，比较了二极管激光(Lightsheer EC, Lumenis, Inc., Santa Clara, CA; 2045 J/cm
10、2,脉冲宽度 30 ms) 和 IPL 装置 (Luminette, Lynton Lasers, Cheshire, UK; em=6251,100 nm, 32 J/cm2, 脉冲序列: 84ms, 总脉冲时间: 95ms)。治疗后 6 周，激光和 IPL 治疗都大量减少了毛发量，尽管疼痛较严重且严重较多，有 5 例患者愿意选择激光治疗，2 例患者优先选择 IPL 治疗，1 例患者没有选择。最近有关注 IPL 脱毛的安全性的研究，Feng 等报道没有发现明显的并发症或不良反应。Radmanesh 等研究了 1000 例患者 IPL(Lumina, Lynton Lasers, London
11、, UK)脱毛的副作用，作者证明烧灼感是最常见副作用，随后是炎症后色素沉着（n=75） 、大疱和糜烂（n=64） 、毛发变白（n=40） 、毛囊炎（n=35） 、炎症后色素脱失（n=10）以及疤痕形成（n=1） 。意外地，反常的毛发增多发生率有 12%。Willey 等表明在治疗前出现汗毛是引起终毛增加的最重要的因素。终毛增加常常出现在下颚部、颈部、颊外侧以及皮肤类型为 II-IV 型的年轻女性的下颌部。根据这个结果，IPL 治疗后出显反常的毛发密度增加需要在知情同意书中提及。图 1 显示了在我们医院成功用 IPL 脱毛的患者照片。色素性皮损治疗色素性皮损，首先需要确定诊断并排除恶变。需要强调
12、的是 naevomelanocytic 皮损不是激光治疗的常规指征。对于良性色素性、非 naevomelanocytic 皮损，调 Q 激光是确切的治疗选择。事实上 IPL 装置是色素皮损的第二选择。然而，数个报道证明了 IPL 装置治疗色素皮损的有效性。与调 Q 激光相比，治疗后变黑和凹陷的治疗斑是期望的。Li 等研究了 IPL 装置(Lumenis One, Lumenis, Inc., Santa Clara, CA; 能量: 13-17 J/cm2; 560/590nm 滤光器,双脉冲或 590/615/640nm 滤光器和三脉冲,3-4ms 脉冲宽度;25-40ms 脉冲延迟)治疗中
13、国患者黑斑病的有效性和安全性。77.5% 的患者显示了 51-100%的改善。70.8%的患者自我评价有超过 50%的改善。黑斑病部位和严重度指数（MASI）从 15.2 减少到4.5。Park 等证明联合 IPL 和调 Q 红宝石激光（QSRL）可以有效定向消除有 2 个或 2 个以上面部色素疾病的韩国女性患者的皮损以及全脸的嫩肤。根据他们的结果，76%的患者有良好到优秀的反应。60%的患者有 76-100%的改善，而 76%的患者有至少 50%的改善。副作用较小：25 例患者中有 3 例（12%）出现短暂的炎症后色素沉着，1 例（4% ）患者出现线性色素减退。Bjerring 和 Chri
14、stiansen 评价了 IPL 装置治疗雀斑样痣和良性黑素细胞痣的有效性。单次治疗后 2 个月，96%的患者色素减少，其中雀斑样痣的清除率是 74.2%，黑素细胞痣的清除率是 66.3%。最近有报道 IPL 成功用于治疗慢性静脉曲张引起的淤积性皮炎。恢复正常皮肤颜色，随访6 个月没有发现颜色恢复且没有发现副作用。Pang 和 Wells 报道 IPL 治疗后出现 2 侧上眼睑皮肤颜色改变的副作用。患者是在美容院用IPL 治疗且没有使用眼罩。巩膜含有较高的色素并因此减弱了光疗的作用。高强度的光吸收导致了双侧巩膜不可逆的眼睛损伤。纹身纹身去除需要非常短的脉冲宽度和较高的光强度。只有调 Q 激光能
15、满足这些需求。IPL 装置不适合用于去除纹身。IPL 装置发出的光的脉冲宽度是在毫秒范围内，导致了色素颗粒的热时间延长并因此损伤了周围组织。事实上，IPL 装置用于有纹身部位的脱毛时需要考虑这个问题。血管性皮损除了脱毛外，IPL 另一个重要的指征是治疗血管性皮损。这个作用机制是与血管内血红蛋白选择性吸收有关。Baumler 等通过有限单元法测量了不同波长的 IPL（脉冲宽度：30ms，能量 15 或 30J/cm2）对皮肤血管（直径：60、150 、300、500m）的热效应。作者发现他们使用的光谱均一的加热了整个血管，充分的凝固血管60m。这被成功治疗原发性毛细血管扩张、酒渣鼻、葡萄酒痣（P
16、WS） 、蜘蛛痣、血管瘤和皮肤红色变等文献所证明。对于毛细血管扩张、PWS 和酒渣鼻可以达到 IIB 水平。在 2007 年，欧洲激光皮肤学会（ESLD）发表的指南说明可以用 IPL 治疗血管畸形。血管性皮损治疗后希望治疗部位立即出现由蓝黑色到灰色的颜色改变，这表明是适当的光热治疗参数。葡萄酒痣（PWS）在对照比较 split-face 模式研究中（数据未发表） ，我们比较了 IPL 装置(Ellipse Flex, Danish Dermatologic Development; em= 555950 nm; 光斑大小: 10mm48mm; 脉冲宽度: 8 或10ms;能量 : 11.016
17、.9 J/cm2)和 PWS 的标准治疗，即闪光点泵脉冲染料激光（FPDL）和长脉冲可调染料激光（LPTDL） 。我们发现单次 IPL 治疗后平均有 25-50%的 PWS 清除。IPL治疗显著优于标准 FPDL 治疗（P 0.05）与 LPTDL 的效果相当。副作用的发生是罕见的（2%的色素减退，4%的色素沉着，数据未发表） 。McGIll 等进行了脉冲染料激光、翠绿宝石激光、KTP、Nd：YAG 激光以及 IPL 装置(Lumina, Lynton Lasers, Cheshire, UK; em=550 1,100 nm; 光斑大小: 10mm 10mm, 能量: 28-34 J/cm2
18、, 双脉冲 10ms 延迟)以 split-lesion 模式治疗 PWS 患者（n=18）的比较研究。在这个研究中，翠绿宝石激光是最有效的，导致了 10 例患者的 PWS 皮损消退，尽管色素沉着（n=4）和疤痕形成（n=1 ）也常见。IPL 装置导致 6 例患者 PWS 消退，KTP 和Nd：YAG 激光是效果最差的，这 2 个系统都只有 2 例患者有 PWS 皮损消退，进行了 2 次PDL 治疗后有 5 例患者出现进一步的 PWS 皮损消退。酒渣鼻Papageorgiou 等评价了 IPL 装置(Quantum SR, Lumenis, London, UK; em=560-1200nm;
19、 光斑大小:34mm8mm, 2.4、4.0、5.0 或 6.0ms 双脉冲（根据皮肤类型） ，能量:24-32J/cm2)治疗 34 例患者 I 度酒渣鼻（潮红、红斑和毛细血管扩张）的有效性。照片评价显示红斑（46% ）和毛细血管扩张（55%）有显著改善。酒渣鼻的 10 分 VAS 严重度平均减少 3.5 分。结果持续 6 个月，副作用很少且是自限的。在 1 个随机对照单盲 split-face 模式试验中，Neuhaus 等比较了 PDL（光斑大小：10mm，能量：7J/cm2，脉冲宽度：6ms）和 IPL 装置（560nm 滤光器，脉冲串：2.4 和 6.0ms，延迟：15ms，能量：2
20、57J/cm2）治疗面部红斑-毛细血管扩张酒渣鼻。29 例患者进行了 3 个月的治疗。在本研究中，PDL 和 IPL 都显著减少皮肤红斑、毛细血管扩张，和患者报告的相关症状。PDL 和 IPL 治疗之间没有显著差异。毛细血管扩张在随机 split-face 模式试验中，Nymann 等比较了长脉冲染料激光（LPDL）和 IPL 装置(Ellipse Flex, Danish Dermatologic Development; em=530-750 或 555-950nm;光斑大小: 10mm48mm;脉冲宽度:10-20ms;能量:8-20J/cm2)治疗乳腺癌放射治疗后的毛细血管扩张患者（n
21、=13）的有效性和副作用。作者报道治疗后 3 个月中等血管清除率为 90%（LPDP）vs50%（IPL） （P=0.01） 。LPDL 治疗比 IPL 治疗的疼痛评分小。因此患者的满意度是有显著差异的，更多患者优先选择 LPDL。Retamar 等研究了 IPL 装置（ 515-1200nm）治疗 140 例患者线性和蜘蛛状面部毛细血管扩张的有效性和安全性。在本研究中，94 例（67.1%）患者反应优秀（80-100% ） ，43 例（30.7%）患者反应良好（40-80%） ，3 例（2.1%）患者反应较差（40%） 。治疗后副作用是最小的且是短暂的。图 2 显示了我们临床用 IPL 成功
22、治疗 1 例患者的面部毛细血管扩张的照片。皮肤红色变Madonna Terracina 等用 IPL（能量：9-12J/cm2，脉冲宽度 10-20ms，光斑大小：20mm50mm）治疗 22 例女性和 12 例男性的面部和颈部皮肤红色变。患者以 3 周为间隔进行了 5 次治疗。22 例女性中，经过 5 次治疗后皮肤红色变全部消退，而有 5 例患者治疗结束后红斑持续存在。在我们临床上用 IPL 成功治疗面部红色变，如图 2 所示。光动力治疗（PDT）PDT 对于治疗非黑素性皮肤癌例如光化性角化病（AKs）或浅表基底细胞癌非常有效。氨基酮戊酸（ALA）和它的甲基化（ MAL）是可以被光激活的原卟
23、啉 IX 的前体。PpIX 特别适合用宽谱 IPL 激活，因为它的主要吸收带包括 410、504、538、576 和 630nm。ALA 和MAL 都可以与 IPL 联合进行光动力治疗，例如用于治疗非黑素皮肤癌。PDT 的主要副作用是光毒性反应（红斑、水肿、色素沉着）和治疗时疼痛这主要依赖使用的光敏剂（PS）类型、治疗部位和治疗皮损的类型。在随机对照 split-face 模式的比较研究中，我们比较了 IPL(Energist Ultra VPL, Energist Ltd, Swansea, UK; 610-950nm,2 个脉冲串,每个为 5ms 的 15 个脉冲,延迟: 20ms,能量:
24、 每个脉冲串40J/cm2)与 PDT 标准光源二极管（ LED）系统（6353nm，50mW/cm2,37J/cm2）的光动力治疗的有效性和疼痛程度。25 例患者总计 238 个 AKs 皮损，PDT 治疗 3 个月后评价。根据我们的结果，IPL 光动力是治疗 AKs 皮损的有效选择，与 LED 照射相比，疗效相当但疼痛显著减少（VAS：4.3（IPL）vs.6.4（LED） ；P0.001） 。IPL 作为 PDT 光源治疗 AKs 可以达到 IIB 水平。痤疮在 1 个随机临床试验中，Sami 等比较了 PDL、LED 和 IPL 治疗的有效性。45 例中度到重度痤疮的患者被随机分成 3
25、 组（PDLvs.IPLvs.红蓝光联合 LED） 。90% 的皮损清除率所需治疗次数为 4.11.4（PDL）vs.6.02.1（IPL）vs.10.03.3（LED） （每周 1 次治疗） 。在中点评价中，痤疮皮损减少的百分比是90.0%（PDL）vs.41.7% （IPL）vs.35.3%（LED） 。所有治疗都能很好耐受。Tabu 比较了 3 种不同光源的 ALA-PDT 治疗中到重度寻常痤疮的有效性。作者报告 IPL 的ALA-PDT 比 RF-IPL 或蓝光激活的 PDT 提供了更好、更长和有一致的改善。Chang 等评价了 IPL 装置(Ellipse Flex, Danish
26、Dermatologic Development; em=530-750nm;光斑大小:10mm48mm;脉冲宽度: 22.5ms,延迟:10ms;能量:7.5-8J/cm2)治疗 30 例轻到中度女性痤疮患者的有效性。1 侧面部只使用过氧化苯甲酰，另 1 侧加用 IPL 治疗。以 3 周为间隔进行 3 次治疗后，2 侧的炎症皮损减少没有显著差异。然而，激光治疗侧红斑、不规则色素沉着和皮肤质地改善达 63%而对照侧只有 33%。IPL 治疗痤疮的矛盾的临床试验结果离标准治疗较远。多数研究缺乏充分的治疗持续时间和随访时间。这是高度相关的，特别是对于抗痤疮丙酸杆菌和炎症痤疮皮损是有关的。如果长期使
27、用光治疗，痤疮丙酸杆菌水平仍然是减少的，与需要长期的抗生素治疗相似。嫩肤当前，不同非烧灼性皮肤重建技术可用于面部嫩肤，包括激光和 IPL。因此，对于 IPL 装置治疗有效性的兴趣仍是较高的。为了确定 IPL 嫩肤的作用机制，进行 IPL 治疗前后的活组织检查。分析显示治疗后 1 和 3型胶原纤维都增加，而弹性蛋白容量减少但弹性蛋白纤维是平行的排列。根据透射电镜观察，成纤维细胞活性总量增加，成纤维细胞更有活性，且有更多的胶原纤维在间质中平行的重排。因此，形态学证明存在皮肤质地的临床改善。Li 等评价了 IPL 装置(Lumenis One, Lumenis Co., Santa Clara, C
28、A; 515-1,200 nm, 能量:11-20J/cm2,双或三脉冲模式,脉冲宽度:2.5-4ms, 延迟:20-40ms)治疗（4 次治疗，3-4 周为间隔）152 例亚洲患者光老化皮肤的有效性和安全性。在这个研究中，91.4%的患者的评分下降 3到 2 个等级。89.5%的患者认为他们的改善是优秀或良好。不良反应是有限的轻度疼痛和暂时的红斑。在多数研究中，IPL 嫩肤的有效性是不均一的。明显地，对于血管性和色素性皮损 IPL 可以替代激光治疗，但皱纹减少不能。优点是比烧灼性激光相对低的并发症。结论大量试验显示 IPL 装置对于不同皮肤疾病的有效性和相容性。多数比较试验证明 IPLs 与激光有效性相似，IPL 装置对于血管畸形或多毛症更有效。然而，需要延长随访期的大样本对照和双盲比较试验。IPL 对于治疗面积较大有利，因为它具有较高的皮肤覆盖率。较宽范围的选择治疗参数对于熟练的有经验的皮肤科医师是有利的但对于未经训练甚至非医疗工作者来说易发生错误。这点是非常重要的，因为越来越多的使用者不是合格的皮肤科医师甚至不是医师，特别是在美容机构或 spa 会所。事实上，IPL 装置是不规则的且不能像激光那样控制。在多数国家，IPL 装置的买卖是不受限制的。这对于将来的成功和安全治疗是个问题。
