1、无公害农产品产地认定申请书申请人（盖章）： 法定代表人（签字、盖章）： 产地名称： 填报日期： 年 月 日河 南 省 畜 牧 局 印 制附报材料及其填写说明一、申请单位要认真按设计的格式如实填报申请书 ，一式四份(企业、县、省辖市、省畜牧局各存档备案一份)。用黑色水笔填写或打印(一律用 A4 纸),要求文字简练、字迹清楚、书写整齐。二、递交申请书的同时，应同时提交以下附报材料（一律用 A4 打印，题目用“黑体 3 号” ，正文用“宋体 4 号” ，左边距 3cm，右边距 2.5cm，材料上面空白2.8cm,下面空白 2.5cm） 。申报材料的装订顺序规范如下：1 无公害农产品产地认定申请书 ；
2、2产地的区域范围、生产规模情况说明；3产地环境状况说明及环境检验报告和环境状况评价报告 ；4无公害畜产品生产计划（三年内的生产计划） ；5无公害畜产品质量控制措施；6无公害畜产品生产规程；7专业技术人员的资质证明（技术职称资格证书） ；8保证执行无公害畜产品标准和规范的声明；9要求提交的其他材料：（1）营业执照复印件；（2）产地地理位置图；（3）场或厂布局平面图；（4）动物防疫合格证复印件；（5）保证无公害畜产品生产的各项规章制度；（6）各项记录表格（可按比例缩小，2-3 表打印到一张纸上） ；（7）产地主要设施照片（包括畜禽舍内的设备、兽医室、隔离室、无害化处理设施、粪便和污水设施等）注：申
3、报时可先提供初步申报材料（环境检验报告和环境状况评价报告初步申报材料不附，其他材料一样） ，按上述顺序整理好后，用铅笔初步编号，县、市签署意见后，先报省局一份审定。材料审定合格者，省局组织检查员进行验收认定，同意进行环境监测，将合格环境检验报告和环境状况评价报告装订到最终申报材料中，各级备案。省局备案的必须是一份带红章的原件。申请人基本情况申请人全称 xxx 公司 法人代 表 xxx单位性质 个体 营业执照号码 xxxxxxx经营范围 生猪饲养联系人 张 xx 联系电话 0375-326666 手机 1390371831x传真 0375-3266xx E-mail A通讯地址 xx 省（市）
4、xx 市（县）xx 街 xx 号 邮编 471000职工人数 30 管理人数 5 技术员人数 4固定资产（万元） 500年销售量（吨、头、只） 8000 头年销售额（万元） 720年出口量（吨、头、只） 4000 头年出口额（万元） 480年利润（万元） 200销售区域 上海、山东、天津、郑州申请人类型 自产自销型， 公司加农户型， 养殖小区， 加工企业申 请 人 基 本 情 况 概 述内容包括企业性质、股份情况、经营范围、企业下属多少产地、产地什么时间投建、产地的地理位置、占地面积、产地环境、固定资产、职工情况、技术力量、生产品种、生产规模、执行标准、效益情况、发展计划等情况进行概述。填表人
5、：李 xx 2004 年 3 月 15 日产地（畜禽养殖企业）生产基本情况产地名称 Xxxx 公司养猪场产地地址 xx 省（市）xx（县）xx 乡（镇）xx 村 邮编 473000产地负责人 张 xx 电话 0375-3266645 手机 1390375333 传真 xxxx企业性质 国营， 集体， 个体， 独资， 股份制， 其他占地面积 50 建筑面积 20000平方米 建场年月 1996 年 5 月管理人员 10 大专以上人数 7现有职工人数40技术人员 5 大专以上人数 4存栏数 5000 头生产品种及代次种猪、商品猪年生产能力 15000 头 年出栏数 10000 头产地概况销售去向
6、内销 ， 出口 年销售收入（万元） 1000动物防疫合格证 发证单位 汝州市兽医工作站 发证日期 20040510 编号 xxxx防疫条件与设施生产区门口有消毒间和消毒池，舍门口有消毒池，并配有消毒喷雾器；专职兽医 3 名，疾病诊断实验室 1 个，实验员 2 名，配有显微镜、干燥箱、培养箱等常用实验设备。执 行 标 准产地环境执行标准：xxx饲养管理执行标准：xxx动物防疫执行标准：xxx兽药使用执行标准：xxx饲料使用执行标准：xxx饲 养 方 法散养、笼养、舍养、全进全出、分三阶段饲养、自由采食饮水等，详见生产操作规程；养殖小区要说明“六统一”情况。如统一引种、统一饲养规程、统一防疫、统一
7、供应饲料、统一使用兽药、统一销售。填表人：李 xx 2004 年 3 月 15 日续产地（畜禽养殖企业）生产基本情况名 称 成 分 执行标准和登记证号 饲喂方法 生产厂家饲 料瘦肉型猪全价配合饲料填写全部成分NY5032-2001 自由采食 自己生产加工名 称 成 分 执行标准和登记证号 使用时间、方法 与用量 生产厂家饲 料 添 加 剂1复合预混料成份为多种微量元素、维生素、氨基酸Q/ZXYG2001-2002批准文号：京饲（预）字【2002】1234567891234按 1比例均匀混合入全价配合饲料，在上市前 7天停用。xx 公司填表人：李 xx 2004 年 3 月 15 日续产地（畜禽
8、养殖企业）生产基本情况名 称 主要防治 疾病 批准文号 用药方法、时间 与休药期 生产厂家兽 药伊维菌素 抗寄生虫 豫兽药字（xxxx）xxxxxx皮下注射，一次量，0.3mg/kg 体重，休药期 20 天xxx 公司废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）：主要污染物为：粪便污水（xxx 吨）等。处理方法：xxxxxx执行标准：xxxxxx无害化处理设施：xxxxxx无害化处理人员情况：xxxxxx，处理后达到：xxxx 要求。填表人：李 xx 2004 年 3 月 15 日产地（畜产品加工企业）生产基本情况产地名称 Xxx 公司肉类加工厂产地地址 xx 省（市
9、）xx 市（县）xx 街 xx 号 邮编 47100产地负责人 李 xx 电话 0375-6722345 手机 139xxx 传真 0375-xxx企业性质 国营， 集体， 个体， 独资， 股份制， 其他占地面积 50 亩 建筑面积 5000 平方米 建场年月 1997 年 5 月管理人员 10 大专以上人数 8现有职工人数 100 技术人员 15 大专以上人数 11生产品种 猪肉 年生产能力 100 万吨 日或小时加工量 200 头产地概况销售去向 内销， 出口 年销售收入（万元） 3000原料来源及无公害农产品产地认定证书编号生猪主要来源以下产地：产地认定证书号分别为 xxxx、xxxx、
10、。产地认定证书及供货合同复印件见附件（填写不完可附页）动物防疫合格证 发证单位 汝州市动物检疫站 发证日期 20040312 编号 467000动物防疫条件与设施有待宰圈，隔离室，并配有消毒喷雾器；专职兽医 3 名，疾病诊断实验室1 个，实验员 2 名，配有显微镜、干燥箱、培养箱等常用实验设备 1 台；无害化焚烧炉 1 个。检疫或检验 畜牧部门驻厂检疫， 自检 检疫或检验人数 5车间、冷库使用的消毒剂及使用方法2的次氯酸钠和 5二氧化氯，两种消毒药交替使用，喷洒消毒，每天消毒 1 次。初加工使用的食品添加剂及添加量xxxx 添加剂，添加量为 xx畜产品加工执行的标准GB/T17236-1998
11、 生猪屠宰操作规程；NY467 畜禽屠宰卫生检疫规范填表人：李 xx 2004 年 3 月 15 日畜牧兽医行政主管部门审查意见县（市、区）畜牧兽医行政主管部门初审意见：经对申报材料和产地现场初审，该企业符合无公害畜产品产地条件，同意审核单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日省辖市畜牧兽医行政主管部门复审意见：经对申报材料进行复审，该企业符合无公害畜产品产地条件，同意申报单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日省畜牧局无公害畜产品产地认定委员会审批意见单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日发证日期 证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日领 证 人 领取日期 年 月 日产地现场检查情况
12、产地名称 现场检查时间姓名 单位 职称和职务 联系电话 签名参加人员检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况审查验收组按照河南省无公害畜产品产地认定管理办法和河南省无公害畜产品产地认定细则 ，采取现场检查、查阅资料、记录、座谈等方式，对该企业进行了无公害畜产品产地验收。检查组认为：该企业对畜产品质量安全管理给予了高度重视，各项制度健全；生产环境、生产过程基本符合无公害畜产品产地的要求；各项记录基本完善；现场检查与申请书申报内容基本符合。建议：1加强技术培训，不断提高无公害畜产品生产技术。2进一步完善污水治理的条件，不断改善养殖环境。3严格兽药、饲料的科学使用，坚持好兽药的休药期。检查结论：基本符合无公害畜产品条件检查组长签字： 年 月 日
