1、无 公 害 农 产 品 (畜 牧 业 )认 证申 报 材 料 示 范 样 例（ 鸡 蛋 ）有限责任公司 年 月 日申 报 材 料 目 录1、 无公害农产品（畜牧业）认证申请书 页2、 无公害农产品产地认定证书 （复印件）页3、鸡蛋生产质量控制措施及规程页4、鸡蛋生产的培训情况和计划页5、鸡蛋生产过程记录档案复印件页6、公司和农户签订的购销合同、农户名单和管理措施页7、营业执照、注册商标（复印件）页8、产品检测报告页序号： 编号： XXXX 无公害农产品认证申请书（畜牧业产品）申请人（盖章）: 有限责任公司 法定代表人:(签字、盖章) x x x 日 期: 年 月 日农业部农产品质量安全中心印制
2、印保证执行无公害农产品标准和规范的声明本单位在生产 鸡蛋 过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：（1）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 鸡蛋 产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，确保申请认证产品符合无公害农产品标准要求。（2）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害鸡蛋 生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各 类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品。（3）本单位申请认证的 鸡蛋 产品，如果获得无公害农产品认证，保证严格按照无公害农产品标志管理办法（农业部、国家认监委第 231 号公告）的规定，在获证产品或者产品包
3、装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。（4）接受农业部农产品质量安全中心、无公害农产品认证省级承办机构及有关部门对与无公害农产品生产和使用无公害农产品标志的监督检查。申报单位：（盖章）有限责任公司法人代表：（签字）x x x 日期： 年 月日申 请 书 填 写 说 明1. 提出申 请即说明申请人已经了解认证的要求和相 应规定。保 证遵守中华人民共和国产品质量法和无公害农产品管理办法及相关法律、法规的要求，接受农业部农产品质量安全中心对本单位的认证检查。2. 申 报产品须在实施无公害农产品认证的产品目 录内，一份申 请书只能申报一种产品。3. 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用 A4 纸打印,
4、字迹整洁、 术语规范、印章清晰。4. 编号、序号由受理单位填写。5. 表格栏目不得空缺（可附页）。(1)法定代表人、填表人签字一律手签；(2)申请人全称 须与所盖印章一致；(3)联系电话须 注明区号；(4)防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器；(5)饲料添加剂 ：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证；(6)兽药名称，请填写通用名称和商品名称；(7)兽药栏要填写 规范，不得缺项。6. 申请书和附报材料均使用 A4 纸装订成册，编制页码，一式两份，所有复印件须加盖申请人公章，报农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心。7. 联系方式：（1） 农业
5、部农产品质量安全中心地址：北京市海淀区学院南路 59 号邮编：100081电话：010-62191437; 010-62131998传真：010-62191434; 010-62191445E-mail：; （2） 农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街 20 号楼 519 室邮编：100026电话：010-64194646， 64194645传真：010-64194646E-mail： 表一 申请人及产品基本情况申请人全称 有限责任公司单位性质 股 份 制 法人代表 申请人类型 自产自销型 公司+农户型 松散收购型 混合型联系人 联系电话 XX-XXXXXXX
6、手 机 XXXXXXXXXX 传真 XX-XXXXXXXE-mail A通讯地址 省市街号 邮 政 编码 XXXXXX职工人数 25 管理人员数 10 技术人员数 5经营范围 家禽养殖申请认证产品概况产品名称 鸡蛋 商标 吉祥产地认定规模（万头、万只） 10 实际生 产规 模（万头、万只） 9是否疫区 否 执行标准NY5041-2001 NY5042-2001NY5040-2001 NY5043-2001年 产 量 (吨 ) 年销售量（吨） 包装规格 年销售额（元） 销售范围 省(市、区)市（县）养殖方式、质量控制关键点及流通方式简介本公司自有鸡场养殖方式为集约化封闭养殖。同时实行公司加农户的
7、生产方式，分户饲养，对农户进行“五统一”管理,由公司统一引种、统一防疫、统一供应饲料、兽药、统一回收进行销售。（盖章）年月日省级承办机构意见符合申报条件，同意申报。（盖章）年月日填表人： 年 月日表二 蛋鸡饲养场生产情况饲养场名称 蛋鸡场饲养时间 2004.10 出栏时间 2006.3 养殖周期 18个月畜禽种类 海兰 来源 种鸡场生产规模 9万只推荐专用章 防疫条件与设施 场内专职兽医 1名，有兽医室、消毒池、消毒喷雾器、隔离室等。饲养方法 全进全出，分 3阶段饲养，合理采食饮水；由公司统一引种、统一防疫、统一供应饲料、兽药、统一进行销售。名 称 来源与成份执行标准和登记证号饲喂方法饲料 蛋
8、鸡配合饲料自己加工，主要成分玉米、豆粕、石粉、盐、鱼粉等NY5024-2001 自由采食名 称 来源与成份执行标准和登记证号使用时间 、方法与用量饲料添加剂 预混料 购于饲料公司，主要成份为氨基酸及钙、磷等 按比例均匀混合添加到配合饲料中使用名称 主要防治疾病执行标准和登记证号用药方法、时间与休药期兽药 土霉素 （可溶性粉） 混饮：60mg/L250mg/L；弃蛋期 2日废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）主要污染物:粪便、污水、病死鸡。处理方式：粪便采用堆积发酵处理、污水化粪池内统一发酵处理；病死鸡焚烧或深埋处理。执行标准：GB16548-1996 GB/P
9、16569-1996无害化处理设备：发酵池、化粪池、焚化炉、高压炉。填表人： 年 月日表三 申请认证产品计划使用无公害农产品标志情况单位名称 有限责任公司产品名称 鸡蛋 产品上市时间 180 天加贴附着物标志种类 规格直径尺寸(mm)使用标志数量(万枚) 产品 包装产品包装规格说明（克/袋、箱、包）1 号 102 号 153 号 204 号 30纸质标志5 号 602 号 15 158.4 3 号 204 号 30塑质标志5 号 60填表人： 年 月日注：1.请登陆 http:/ 仔细阅读“公告栏”中全国统一无公害农产品标志申领使用说明，并按其要求填写上表；2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、 规格和数量，并如 实填写上表；3.上表“加贴附着物 ”栏：是指 标志在确定直接加贴于 无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装” 对应栏划“” ；4.上表“产品包装 规格说明 ”栏：是指如果标志确定加 贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如： XX 克箱、 XX 克袋 XX 克/盒、XX 克/包等；5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。
