1、1新医改的地方样本8 年历程，中国新一轮医改已初现成效。在新医改中，有些地方医改已地方成果颇为显著，这里面既有目前关注度最高、最有影响力的三明模式，也有特色鲜明的江苏模式等。多年来，这些地方医改探索被认为“形成了一批符合实际、可复制可推广的经验做法” ，被不断研究者总结，为其他地方借鉴，并最终汇总浓缩，成为刚刚出台的意见中，以八大方面 24 条经验的面貌呈现 三明 模式 2012 年 2 月以来，福建省三明市公立医院改革以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为要求，以“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件
2、和日常管理依靠医院、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”为抓手，以医疗、医药、医保“三医联动”为途径，出台一系列医改政策和措施，统筹推进公立医院综合改革。 首先，加大财政投入。医院的基本建设和大型设备采购由政府来承担，实行零差率后减少的收入，绝大部分由市、县两级财政来补偿，从源头遏制医院的创收动机。其次，加强统筹协调。明确由一位市领导分管医改工作，市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、药监局、审2计局等部门通力配合，实行医疗、医药、医保“三医联动” ，减少利益掣肘，改革的统筹协调性全面提升。第三，加强管理考核，院长考核内容6 大类 40 项，每项都有量化标准，院长的年薪严格按照考核结
3、果发放。 取消以药补医机制，三明市所有二级以上公立医院实行药品零差率销售，减少的收入主要由市、县级财政和调整医疗服务价格来补偿。 三明市实行医疗、医药、医保“三医联动” ，在医疗领域改革的同时，综合推进药品流通体制改革，统筹城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗， “三保合一”成立医疗保障基金管理中心，由市财政局代管，统一与医院结算。 安徽 模式 分级诊疗、医联体、负面清单、正面清单作为全国四个综合医改试点省之一，安徽按照“维护公益性、调动积极性”的原则，大力推进旨在解决群众看病难与看病贵的全面改革，让改革红利最大限度惠及百姓。 药价虚高，是看病贵的主要原因之一。在实施医改过程中，安徽卫
4、生行政主管部门一直积极探索合理价格发现机制，挤去药品耗材价格水分。在总结传统招标采购经验教训基础上，安徽创造性实行省级招标、医疗机构联合带量采购，以省级招标中标价格作为支付参考价，实现以量换价，一年节约药品费用 33 亿元以上。 为根治过度医疗问题，安徽从顶层设计入手，从制度监管发力，全面推进县级医院“临床路径”管理，遴选出 100 个病种，实行统一制定3的规范治疗方案。建立“三医联动”机制，拓展医保作用空间。安徽新农合实现筹资政策、补偿方案、报销目录、信息系统、基金管理、定点医疗机构评审标准“六统一”管理；推行“按病种付费”和临床路径管理，目前全省 200 多家二级以上医院开展近 400 个
5、病种的“按病种付费” ，按病种付费病人占出院病人比例居全国前列，实际报销比例达 69%。 同时，安徽建立监管倒逼机制，通过健全的社会评价体系建设等，倒逼医院提高诊疗水平、提升服务质量、减低医疗费用；通过建立完善人事薪酬、绩效考核等制度，切实落实医院与医务人员的责任权利。统计数据显示，安徽基层医疗卫生机构次均住院费用年均增长 1.9%，职工平均工资性收入较改革前增长近 2 倍；县级医院次均住院费用增长2.8%，比改革前下降 10 个百分点，职工工资性收入较改革前翻一番。 江苏 模式 建立医疗资源均衡、科学合理的分级诊疗制度成为江苏本轮医改试点的一大亮点。作为首批国家首批综合医改试点省份，江苏省采
6、取医疗、医保、价格等综合性措施，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医秩序。 所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。 “基层医院留不住病人、留不住病人越办越弱”的恶性循环曾是分级诊疗制度建立的一道坎，改革必须将医疗卫生工作重心下移和医疗卫生资源下沉。 42016 年 6 月，国务院医改办、国家卫生计生委等六部门联合制定关于推进家庭医生签约服务的指导意见 ，提出到 2020 年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 在这一方
7、面，江苏省也提供了可供推广的“样本” ，全省推行签约服务个性化。具体而言，在农村，依托乡镇卫生院健康管理团队技术支撑，以村卫生室为签约服务主体、乡村医生为签约服务第一责任人，推出针对群众个性化需求的服务包，签约居民除免费享受基本公共卫生服务外，基本医疗和个性化延伸服务在扣除新农合基本补偿后可享受收费打包优惠。在城市，成立由全科医生、社区护士、公卫医师等联合组成的家庭医生服务团队，变“坐堂医生”为“健康管家” ，建立起持续稳定的“一对一”服务契约关系，打通服务群众“最后一公里” ，实现服务群众“零距离” 。 长汀 模式 长汀地处福建的西部山区，这样一个在福建省内还属欠发达的县城，在 2014 年
8、居民县域内门诊和住院就医率却分别达到 91.2%和 86.5%，初步形成“小病不出乡、大病不出县、疑难重症到大医院”的就医格局。 长汀县遵循“政事分开、管办分离”原则，县政府将乡镇卫生院的人事、业务、经费以及干部任免等办医和管医职能，归由县卫生局代表县政府统一履行，县编办、人事、财政等部门对卫生院进行宏观指导，出台规定明晰职责权限和运行规则，赋予乡镇卫生院相应权力，并对卫5生局负责。 在初步建构起权力归口管理的卫生局（决策层） 、自主经营的乡镇卫生院（执行层）和以第三方审计监管部门（监督层）为核心的基层医疗卫生机构法人治理基本框架中，决策层定位明晰；通过简政放权，为乡镇卫生院提供了较为宽松的发展环境；通过权力归口，理顺了管理体制，使得政府层面的决策能够在乡镇卫生院迅速畅通地得到执行，保证了目标达成。 为防止卫生院借权逐利而出现过度医疗，让改革的收益真正为老百姓所享有，长汀县完善审计监督制度，强化部门监督约束和管理职责，开展了以审计部门为主导的定期巡查和以其他部门为辅助的不定期抽查，借助新农合的监管平台重点查处医疗卫生机构“不合理检查、不合理用药、不合理收费” 。 并向社会公布监督结果，履行严厉的奖惩措施，实现了权力的有效制衡。普通门诊、特殊门诊和住院次均费用分别控制在42.9 元、93.6 元和 1274 元，明显低于龙岩市平均水平。
