四川省申请认定教师资格人员 教育教学基本素质和能力审查表 姓 名 曾用名 性 别 民 族 （照片） 近期 2寸 免冠彩照 出生日期 出生地 毕业学校及时间 所学专业 最后学历（学 位） 现从事专业 专业技术职务 通讯地址 邮政编码 身份证号码 E-mail 申请认定何种教师资格 申请任教学科 原取得何种教师资格 认定时间 认定机构 证书编号 试讲内容（课程） 测试项目 专 家 评 分 1 2 3 4 5 6 7 1 实现教学 目的能力 2 掌握课程教 材内容能力 3 教学组织 能 力 4 教学基本 素 养 5 运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力 6 教学效果 专家评分汇总 试讲总平均分 教育教学基本素质和能力测试 总 成 绩 面试成绩 试讲成绩 评议组 专家意见 学科（专业）评议组组长 （签名盖章） 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 意 见 备 注 同 意 人 数 不同意人 数 弃 权人 数 教师资格专家审查委员会审查意见 主任委员 （签名盖章） 公 章 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 意 见 备 注 同 意 人 数 不同意人 数 弃 权人 数 备 注 注： 1.此表 A4 纸双面打印； 2.此表只能手填个人信息。
