1、 1 1 例 高血压合并肺部感染 患者的护理 班级姓名： 153护理 17 班 张玉琴 指导老师：萧赪 熊静 一、毕业设计原始依据 病例材料： 张某，男， 55 岁，退休人员。主诉因咳嗽、咳痰 4天 入院。 患者 于 4 天前 出现阵发性咳嗽 ,咳白色 粘 痰 ,量中等 ，痰 不易咳出 ,无 咯 血及痰中带血 ,咳嗽前感咽痒 ,伴有鼻塞、打喷 嚏 、流清涕 ,感畏寒 ,怕冷 ,在家自服阿莫西林、感冒冲剂及止咳药后病情无好转 ,2天前起咳嗽剧烈时感胸痛无 胸 闷、气促 ,自 感身痛、乏力 ,说话有声音嘶哑 ,为求系统诊治遂来院就诊 ,门诊以“ 肺 部感染”收住我科治疗。此次起病以来 ,患者精 神
2、稍差 ,近两日食欲及睡眠较差 ,大小 便尚正常 ,体重无明显变化。 既往史 :既往有高血压 3 级。最高时达 185/124mmhg，偶有头昏现象，长期口服贝那普利降压药治疗。 无肝炎、结核等传染病史及密切接触史 、 无药物及食物过敏史 、 无重大外伤史及手术史 、 无输血史。预防接种史不详。 个人史 :生于当地 ,无外地长期居住史 ,无血吸虫病疫水接触史 ,无地方病或传染病流行区居住史 ,无毒物、粉尘及放射性物质接触史 ,生活尚规律 ,抽烟 40 余年 ,每日量约 1 包 ,间常饮白酒约 40 年 ,量不定。 查体： T:36.5C, P:90 次 /分 , R:20 次 /分 , Bp:1
3、40/80mmHg 全身皮肤、粘膜无黄染 ,双肺叩 诊 清音 ,双肺呼吸音减弱 ,双下肺可及少许干 湿 啰音 ,未闻及胸膜摩擦音 ,心前区无异常隆起 ,触无震 ,心界无明显扩大 ,律尚齐 ,未闻及明显病理性杂音 ,未闻及心包摩擦音。 辅助检查：心电图示窦性心律， T 波稍低平：胸片示右下肺感染，血常规 示 白细胞数目 4.9 109 L， 淋巴细胞百分比 51.10，中性粒细胞百分比 46.40 ， 血红蛋白 146.00 /L，平均红细胞体积97.30FL，平均红细胞血红蛋白含量 33.00pg，血小板数目 198 109 L。 肝肾 功能示正常。 入院诊断： 1.高血压病 3 级很高危组
4、2.肺部感染 2 二、入院护理评估单病人入院护理评估单科别： 内科住院号：028226床号： 31 姓名： 张 某 年龄： 55 岁 性别 男 女入院日期 201 8 年 1 月 20 日 入院方式： 门诊 急诊 步行 平车 轮椅 转入民族： 汉 族 宗教： 无 职业： 无 学生 工人 农民 个体 干部 退休家庭： 未婚 已婚 离异 教育： 无 小学 初中 高中 中专 大学入院诊断： 1 肺部感染 2. 高血压 3 级很高危组体格检查和身体评估T ： 3 6 . 5 P ： 90 次 / 分 R ： 20 次 / 分 BP ：1 40 / 80 m m H g神志： 清醒 嗜睡 躁动 昏迷 模
5、糊表达： 清晰 含糊 失语 方言 其他 心理： 平静 焦虑 紧张 抑郁 恐惧皮肤： 正常 皮疹 部位 破损 部位 黄染 蜘蛛痣 肝掌 巩膜黄染 晦暗口腔： 粘膜完整 溃疡 假牙 其他 视物： 清晰 模糊 其他 听力： 正常 下降心肺： 异常 心律失常 啰音 肝脾： 肋下未及 肝脾肿大 未查 其他脊柱： 未查 无异常 畸形 四肢： 未查 无异常 畸形 肛门： 未查 无异常神经： 正常 克氏征 布氏征 颈项强直 巴彬斯基征 偏瘫 癫痫 帕金森 其他腹水： 无 有 腹围 cm 水肿： 无 有 部位吸烟： 不吸 吸 1 包 / 日饮酒： 不饮 饮 2 两 / 日出血： 无 呕血 便血 鼻衄 牙龈出血
6、皮肤瘀斑睡眠： 正常 有时失眠 失眠 服安眠药 饮食： 正常 纳差 呕吐 过敏小便： 正常 浓茶色 肉眼血尿 失禁 潴留 保留尿管大便： 正常 陶土色 黑便 柏油便 便秘 腹泻 失禁 造 口停止排便导管： 无 输液导管 胃管 净化用导管 尿管 引流管自理： 完全自理 部分自理 不能自理 其他其他： 医保 社会保险 新农合 自费 重大生活事件既往史既往病史： 无 有 高血压长 期 用 药 ： 无 有贝那普利手术史： 无 有家族病史： 无 有 药物过敏： 无 有 住院史：第 1 次住院此次入院原因因 咳嗽 ， 咳痰四天入院 。入院健康教育对象： 家属 患者 陪护人员 宣教人： 熊静 / 张玉琴 环
7、境介绍 医护人员介绍 病房制度 探视制度 安全防护 ： 膳食介绍 住院规则护 嘱护理级别： 三级 二级 一级 特级 内科 护理常规 陪护： 一人 不需要饮食规定： 普食 软饭 半流质 流质 低盐 低脂 糖尿病饮食 其他吸 氧： 无 Q1h 长期 2 L/min 心电监护： 无 p.r.n 长期雾化吸入： 无 qd T id 其他：3 三、 护理计划单 姓名： 张某 性别： 男 年龄： 55 岁 科别： 内科 病室：二病室 床号： 31 住院号： 028226 日期 时间 护理问题 预 期目标 护理措 施 护理效果评价 签名 日期时间 解决 部分解决 未解决 1-20 10:00 清理呼吸道无效
8、 ：与呼吸道分泌物多而粘稠有关 住院期间病人咳嗽减轻、痰液变稀、易咳出。 1.病情观察，详细观察病人咳嗽，咳痰情况，如痰量及颜色等，及时正确采集痰标本送检 。 2.饮食护理，给予清淡饮食，避免油腻，辛辣等刺激性食物。 3.湿化呼吸道，督促病人多饮水，或者遵医嘱给予雾化吸入。 4.保持呼吸道通畅，指导病人有效咳痰，必要时机械吸痰。 5.用药护理，遵医嘱使用镇咳，祛痰，抗菌的药，观察病人用药后 不良反应。 1-23 8:30 熊静 /张玉琴 1-20 10:00 气体交换受损：与呼吸道阻塞，换气功能障碍有关。 病人呼吸困难得到缓解。 1.密切观察病人的情况，严重呼吸困难时协助患者卧床休息，采取舒适
9、体位。 2.遵医嘱给予病人持续低流量吸氧，改善呼吸情况。 3.饮食护理，给予清淡饮食，加强营养，少食多餐，细嚼慢咽。 4.观察并记录病人咳嗽，咳痰，呼吸困难程度，生命体征及全身情况，及时报告医生。 1-25 11:00 熊静 /张玉琴 4 1-21 10:00 舒适的改变：头痛，与高血压、 颅内压增高有关 1.病人头痛症状减轻或消失，能说出血压升高引起身体不适的应付机制，自述舒适感增加 1.给患者创造安静的休养环境，避免环境刺激加重头痛 2.指导病人休息和饮食，血压不稳症状加重时必须卧床休息 3.改变体位时要缓慢、从卧位至站立前先坐一会 4.监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗
10、 1-26 9:00 熊静 /张玉琴 1-21 10:30 潜在并发症：高血压脑病，与长期高血压有关 住院期间患者未发生高血压脑病或得到了及时有效处理。 1.避免诱因：向患者讲明高血压脑病的诱因，应避免情绪激动、劳累、寒冷，刺激和随意增减药量 2.病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊，面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生 1-28 9:00 熊静 /张玉琴 1-21 10:00 知识缺乏 :与 缺乏疾病相关知识 有关 病人能够了解疾病相关知识 1.解释疾病的相关知识，如：诱发因素、疾病发生、发展过程和并发症，治疗经过和注意事项等，提高病人对疾
11、病的预防、治疗疾病的认识程度。 2.增强信心和自我护理能力与病人探讨积极应对、配合治疗的方法，提高病人战胜 疾病的信心。 3 戒烟，停止吸烟可改变自然病程，减慢病情的恶化速度。 1-28 9:00 熊静 /张玉琴 5 四、 护理记录 2018-01-20 13:41 患者，男性， 55 岁，因咳嗽、咳痰四天 入院 。入院诊断：肺部感染。入院时查体 T： 36.5 P:90次 /分 R： 20 次 /分 BP:140/80mmHg, 双侧瞳孔等大等圆，神志清楚，大小便正常。入院后医嘱予以一级护理，止咳化痰，降压、抗感染，改善微循环等治疗，测 BP、 P、 Bid，普通饮食，陪人 陪伴。予以吸氧治
12、疗， 上床栏防坠床，防跌倒 。 予以床边卫生处 置，向家属行相关入院知识介绍及风险告知。 熊静 /张玉琴 2018-01-21 9:00 T： 36.1 P： 80 次 /分 R： 20 次 /分 Bp： 140/81mmHg，患者诉有阵发性咳嗽 ,咳白色粘痰，偶感胸闷，遵医嘱予 2L/min 吸氧缓解胸闷症状，予头孢曲松、左氧氟沙星抗感染，贝那普利降压等对症治疗。嘱其坚持低盐低脂清淡饮食，注意休息，避免受凉。 熊静 /张玉琴 2018-01-22 9:00 T： 36.8 P： 72 次 /分 R： 20 次 /分 Bp： 135/70mmHg，患者诉咳痰频率增加，咳出大量浓痰。遵医嘱“ 布
13、地奈德 +沙丁胺醇 +氨溴索”雾化吸入 TID。 使痰液稀释，让患者顺利咳痰，缓解症状。余治疗同前。 熊静 /张玉琴 2018-01-23 8:00 T： 36.6 P:88 次 /分 R： 21 次 /分 BP:180/110mmHg，患者诉有头晕，轻微头痛、无恶心、呕吐，咳嗽、咳痰较前好转。无肢体活动障碍。遵医嘱临时予硝苯地平缓释片舍下含服，治疗同前。嘱其卧床休息。继观 熊静 /张玉琴 2018-01-23 9:00 复测血压 150/90，患者头晕症状逐渐缓解，血压逐渐下降。已告知医生，随时监测血压，继观。 熊静 /张玉琴 2018-01-24 9:00 T： 36.7 P:85 次 /
14、分 R： 20 次 /分 BP:140/90mmHg，患者诉间断有短时阵发性咳嗽 ,无其它不适，治疗同前。指导患者家属拍背，促进有效咳嗽、咳痰。嘱其按时口服降压药。 熊静 /张玉琴 6 2018-01-25 9:00 T： 36.7 P:82 次 /分 R： 21 次 /分 BP:128/70mmHg，患者诉偶有阵发性咳嗽，遵医嘱予复方甘草片止咳化痰治疗。余治疗同前。加强健康 宣教，嘱患者按时按量服药。保持心态平和，避免情绪激动。 熊静 /张玉琴 2018-01-26 9:00 T： 36.9 P:72 次 /分 R： 19 次 /分 BP:140/82mmHg，患者卧床休息，未诉特殊不适，协
15、助患者复查胸片、血常规。治疗同前。嘱其按时服药。 熊静 /张玉琴 2018-01-27 9:00 T： 36.5 P:80 次 /分 R： 21 次 /分 BP:130/75mmHg，患者卧床休息，未诉特殊不适，检查回报 :胸片、血常规结果正常。病情平稳，治疗同前。嘱其按时服药。 熊静 /张玉琴 2018-01-28 9:00 T： 36.8 P:82 次 /分 R： 20 次 /分 BP:140/90mmHg，患者病情平稳，精神睡眠正常，目前病情好转，遵医嘱予办理出院手续，嘱其低盐低脂饮食，忌烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，注意休息，避免 受凉，适当锻炼，增强体质，保持心态平和，避免情绪波动过大
16、。继续服药治疗至病情缓解，系统降压，改善微循环等治疗。按时服药，定期复查，不适随诊。 熊静 /张玉琴 7 六、 主要参考文献 【 1】夏泉源，刘士生，肖晓燕，内科护理学 ， 第 1 版 .北京：科学出版社 .2015 【 2】 尤黎明，吴瑛，内科护理学， 第 2 版 .北京：人民卫生出版社 .2014 【 3】 汪芝碧，黄雪玲， 郭绘，内科护理学， 第 2 版 .重庆：科学出版社 .2014 五、 病人出院护理评估单科别： 内科住院号：028226床号： 31 姓名： 张 某 年龄： 55 岁 性别 ： 男 女健康教育病人对所患疾病的防治知识： 有 无卫生习惯和科学的饮食起居知识： 有 无病人
17、对现存或潜在的健康问题的认知： 有 无指导护士： 熊静 / 张玉琴病人出院评估出院日期： 201 8 年 1 月 28 日 出院诊断： 1. 肺部感染 2. 高血压 3 级病愈： 痊愈 好转 未愈 其他 心理问题： 完全解决 部分缓解 未能解决自理： 自理 部分自理 不能自理 出院方式： 步行 轮椅 平车病人出院指导1 、低盐低脂饮食，忌烟酒，忌食生冷辛辣刺激性食物及油腻食物。2 、注意休息，避免受凉，适当锻炼，增强体质，保持心态平和，避免情绪波动过大。3 、继续服药治疗。4 、 定期复查，不适随诊。指导护士 ： 熊静 / 张玉琴护理小结根据该患者的实际情况， 明确诊断 ， 给予抗感染、降压等
18、对症治疗， 对其进行整体护理，护理措施合理、落实及时，相关护理问题能得到及时的解决，护理效果良好。8 七、心得体会 姓 名 张玉琴 年 级 153 级 班 级 17 班 专 业 护 理 在内科实习的这一个月中我对心血管疾病有了很深的认识，理论知识和临床实践相结合。通过这一个月的实习，我知道了：高血压病人来了常规要做心电图、拍胸片，做心脏彩超发现微小病变，还有实验室检查，治疗上不但要降压，而且还要抗凝，降脂，扩血管等对症综合治疗。我也见到了很多的病例，常见的有高血压、急慢性心力衰竭、 心律 失常、冠心病、心肌梗死、脑梗塞，我基本掌握了常见病的护理和基本 操作。 在护理病人的过程中有苦有乐，让我锻炼最多的就是静脉输液，从开始的紧张到后来基本能一针见血，然后就是测血压、测血糖，配药打针发药， 一上午跑来跑去，不停的换瓶，基本很忙，但我会做好工作中每一个细节，严格三查七对，不懂就问，从中积累经验 。 总之，虽然内科工作繁琐，但在临床上能学到很多，我以后会不断摸索，用努力充实我的知识与技能 ，在工作中全心全意为患者提供优质服务，争取早日成为一名优秀护理工作者。 指导老师： 2018年 5 月 20 日
