1、 科技成果 评价 申请表 成 果 名 称： 完 成 单 位： (盖章 ) 申 请 评 价 单 位： （盖章） 申 请 评 价 日 期： 申请组织 评价 单位： 河北省住房和城乡建设厅 组织 评价 单位受理日期： 经办人： （签字） 河北省住房和城乡建设厅 二 一七 年制 1 科技成果 中文名称 （限 35个汉字） 研究起始时间 研究终止时间 申请评价单位 单位名称 隶属省部 代码 名称 所在地区 代码 名称 单位属性（ ） 1.独立科研单位 2.大专院校 3.工矿企业 4.集体个体 5.其他 联 系 人 邮政编码 联系电话 1. 2. 通信地址 评价目的 ( ) 1申报奖励 2成果转化 3申请
2、产品备案 4申请工法 5其他 成果有无密级 ( ) 0-无 1-有 密级 （ ） 1-秘密 2-机密 3-绝密 内 容 简 介 2 内 容 简 介 3 技 术 资 料 目 录 4 主 要 研 制 人 员 名 单 申请单位：（公章） 序号 姓 名 性 别 出生年月 技术职称 文 化 程 度 （学 位） 工作单位 对成果创造性 贡 献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：主要研制人员超过 15 人可加附页 5 申 请 评 价 单 位 意 见 领导签字 （盖章） 组 织 评 价 单 位 意 见 经办人 （签字）；主管领导 评价形式 会议评价 6 填 写 说 明
3、 1.科技成果 评价 申请表 ：本表规格为标准 A4 纸，竖装。必须打印或铅印，字体为 4号字。 2.成果名称 ：由成果完成单位填写。 3.完成单位 ：指承担该项目主要研制任务的单位 ， 由第一完成单位填写。 4.申请 评价 单位 ：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。两个以上单位完成的，由第一承担单 位提出申请。 5.申请 评价 日期 ：由成果完成单位填写，并以申请 评价 单位盖章日期为准。 6.组织 评价 单位受理日期 ：指申请 评价 单位将本 评价 申请表送达申请组织 评价 单位的日期。由经办人填写并签字。 7.申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称
4、完全一致。 8.研究起始时间 ：是指该项成果开始研究或开发的时间。 10.研究终止时间 ：是指该成果最终完成的时间为准。 11.申请 评价 单位 ： （ 1） 单位名称：封面上的申请 评价 单位。 （ 2）隶属省部：指申请 评价 单位 的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。隶属省部的名称由申请 评价 单位填写。 （ 3）所在地区：是指 评价 申请单位所在的 市、直管县 ，地区名称由申请 评价 单位填写 。 （ 4）单位属性：是指成果第一完成单位在 1.独立科研机构 2.大专院校 3.工矿企业 4.集体个体 5.其他五类性质中属于哪一类，并在
5、括号中7 选填相应的数字即可。 （ 5）联系人：是指申请 评价 单位的该项成果的技术负责人。 （ 6）通信地址：指 评价 申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区） 、县、街和门牌号码。 12. .成果有无密级 ：根据国家有关科技保密规定，确定该项目是否有密级。 13.密级 ：根据国家有关科技保密的规定确定的密级。该项目如无密级此栏可不填，如有密级请在括号内选填 1.2.3即可。 14.内容简介，应包括如下内容 ： （ 1） 任务来源：应说明是横向或自选项目。 （ 2） 应用领域和技术原理。 （ 3） 性能指标 。 （ 4）与国外同类技术比较。 （ 5）成果的创造性、先进性。 （ 6）作用意义（直接经济效益和社会意义）。 （ 7）推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。 16.技术 资料目录 ：指按照规定应由 评价 单位提供的主要文件和技术资料。 17.主要研究人员 ：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。 18.申请 评价 单位意见 ：由申请 评价 单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。 19.组织 评价 单位意见 ：由组织 评价 单位填写。 20.评价 形式 ： 会议评价。 8
