1、 临床药学研究项目申请书 项目名称： 申 请 者： 所在单位： 通讯地址： 邮政编码： 手机电话： 传 真： 电子信箱： 申请日期： 北 京 药 学 会 年 月 1 附：填表说明 一、本项目是北京药学会组织的临床药学研究（ 2016 年度），其研究经费由默沙东（中国）投资有限公司提供，用于支持北京医疗机构药学部门开展有关改进服务流程加强学科基本建设的研究，结合临床实践的需要，重点支持研究 医院药学 领域的 临床药学服务模式的建立及效果评估 、 医改环境下药师岗位设置及工作职责研究 、 药师技能培训模式研究 、 超说明书用药的管理 、 其他等。 二、目前只受理 2015-2016 年度未获得其他
2、资助的项目。已获得其他资助的项目，不在本资助之列。 三、申请者须逐项认真填写申请书，表达要明确、字迹要清晰，第一次出现的缩写词应标注 全称。 四、申请书须经申请部门负责人签署意见并加盖印章。 五、如需复印时请用 A4 复印纸。 六、研究经费申请截止日期为 2016 年 4 月 15 日，经“临床药学研究项目评审委员会”评审同意 后须在今年开始实施研究计划，并如期完成。 2 基本信息 研 究 项 目 名 称 中文 英文 申请 类别 注：请在相应项数字后划，数字代表的详细内容见填表说明 申请金额 1 万元 2 万元 注：申请类别为者，请在相应数字后划 起止时间 申 请 者 姓名 性别 出生日期 职
3、称 专业 方向 工作年限 项 目 组 联合申报单位 1 联合申报单位 2 总人数 高级职称 中级职称 初级 职称 项 目 摘 要 立项依据 (包括项目的研究意义、国内外研究现状分析，并附主要参考文献 目录 ） 3 研究内容 和方法 1、 研究内容及目标 2、拟解决的关键问题及其解决方法 3、拟采取的研究方法、技术路线 、统计分析 方法 4、研究工作的进度安排 4 5、本项目的特色与创新之处 6、 研究 预期 成果 研究基础 （ 与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩 、 已具备的实验条件等情况 ） 研究项目组主要成员概况 姓 名 身份证号 职 称 专 业 项目分工 联系电话及电子信箱
4、地址 邱爽 110104197310243023 主管药师 应用药学 负责人 数据分析 13651388261 Q 赵琦 120101198012274515 主治医师 外科学 病例采集 数据分析 13910790464 Z 崔向丽 371081197802100084 副主任药师 临床药学 数据统计 13520467932 C 王华光 230605197610160626 主管药师 临床药学 数据统计 13671159579 whg_ 赵瑞 630104197512300542 主管药师 药理学 疼痛评估 回访工作 13683330096 续茜桥 110101199203131026 学生 临床药学 疼痛评分及统计工作 13426060313 457733783QQ。 Com 5 项目经费预算表 申请资助总金额 预算支出科目 金额 支出根据及理由 1. 2. 3. 4. 5. 注：预算支出科目按 1.实验 设备材料 费 2.科研业务费 3. 协作费 4. 管理费 5. 项目津贴费 等顺序填列。 申请者所在单位领导的审查意见与保证： 单位负责人（签章）： 单位（公章）： 年 月 日 评审委员会意见： 评审主席签字 : 年 月 日
