1、 - 1 - 福建省 科技保险费补贴 申请表 福建省 科 学 技 术厅 二 一七 年 一 月 - 2 - 填表须知 1.企业 应认真 负责 填写本表 ； 2.本申请表 书面文档二份， 提交电子文档一份； 3.随申 请表提交以下附件材料： （ 1）企业 法人 营业执照 （ 复印件 ）； （ 2） 高新技术企业 资格 证 书（ 复印件 ）； （ 3） 保险公司签发的科技保险单 、 保险费发票 （ 复印件 ）； （ 4） 企业的开户银行、户名及帐号； （ 5） 企 业授权委托书、经办人身份证明等其他相关的材 料。 4.填表时请注 意每张表格的填报单位（已注明）。 - 3 - 企业基本情况 （ 申请
2、企业填报） 企业名称 所属行业 通讯地址 邮 编 法定代表人 出生年月 性 别 联 系 人 电 话 E-Mail 高新技术企业证号 上年度销售收入总额 （万元） 上年度税后利润 （万元） 我公司是福建省高新技术企业（科技服务业企业），符合福建省科技厅对企业科技保险费实行补贴的政策要求。本企业自愿配合有关部门做好科技保险工作。 企业公章： 法定代表人签章： 年 月 日 设区市科技局 （ 平潭综合实验区社会事业局） 审核推荐意见 ： 公章 年 月 日 - 4 - 企业保险表 （ 申请企业在与保险公司签订保险项目并交纳保险费后填报 ） 保 险 险 种 保险金额（万元） 保险费（元） 补贴比例（ %）
3、 申请补贴（元） 关键研发设备保险 产品质量保证保险 产品研发责任保险 小额贷款保证保险 高新技术企业财产保险 高新技术企业雇主责任保险 高管人员关键研发人员团体意外险 出口信用保险 合 计 根据福建省科技保险补贴资金管理暂行办法的规定，申请科技保险费补贴 元。 企业公章： 法定代表人签章： 年 月 日 - 5 - 实际保险费缴纳表 （ 承保科技保险的保险公司填报 ） 投保企业名称： 保 险 险 种 保 险 单 号 保险金额 （万元） 保险费 （元） 关键研发设备保险 产品质量保证保险 产品研发责任保险 小额贷款保证保险 高新技术企业财产保险 高新技术企业雇主责任保险 高管人员和关键研发人员团
4、体意外伤害保险 出口信用保险 合 计 保险公司 公 章： 保险公司法人代表签章： 年 月 日 - 6 - 企业出口信用保险补充 （仅限于有出口信用保险的申请企业填报） 结算时间 产品名称 出口国别 出口数量 产品名称 出口国别 出口数量 总价值 （美元） 保险金额 （美元） 保险费 （人民币） 结算时间 产品名称 出口国别 出口数量 产品名称 出口国别 出口数量 总价值 （美元） 保险金额 （美元） 保险费 （人民币） 结算时间 产品名称 出口国别 出口数量 产品名称 出口国别 出口数量 总价值 （美元） 保险金额 （美元） 保险费 （人民币） 结算时间 产品名称 出口国别 出口数量 产品名称 出口国别 出口数量 总价值 （美元） 保险金额 （美元） 保险费 （人民币） 填表说明：上述各项信息请按每份保险费通知书进行分类填写。 企业公章： 法定代表人签章： 年 月 日
