1、 - 1 - 省外 人防工程 防化（防护） 设备 定点 企业 备案 申请书 单位名称： （盖章） 法人代表： （签字） 填报日期： 安徽省人民防空办公室制 - 2 - 企业法定代表人声明 本人 （身份证号码） 郑重声明： 本企业此次填报的 省外 人防工程防化 （防护） 设备 定点企业备案申请书 及附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与材料是严重的违法行为 ，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人 签名： （公章） 年 月 日 - 3 - 单位基本情况 单 位 名 称 单 位 详 细 地址 资 质 证
2、书 编号 营 业 执 照 号 （统一社会信用代码） 注册资本（万元） 法人代表(负责人 ) 联系电话 在皖办事机构名称 详细 地址 在 皖 负责人 (联系人 ) 联系电话 在皖产品经营范围 在皖销售安装业 绩 工程名称 建设地点 防护 等级 防化 等级 建筑 面积 战时 功能 注： 业绩栏 可加页 ，初始备案时 不需填写， 延续备案时填写 上一备案有效期内的 业绩 。- 4 - 法人代表 （负责人） 情况 姓名 出生年月 性别 照 片 籍贯 文化程度 专业 职务 职称 工 作 简 历 本人签字： - 5 - 单位 人员 情况 企业员工情况 人员总数： 管理人员数量： 技术人员数量： 生产工人数
3、量： 高级工程师： 工程师： 助理工程师： 技术员： 特种操作人员： 持证上岗率： 管理人员 姓名 职务（职称） 年龄 文化程度 专业 技术人员 - 6 - 在皖 负责人 （联系人） 情况 姓名 出生年月 性别 照 片 专业 文化程度 职务 职称 身份证号码 工 作 简 历 本人签字： 驻皖办事 机构 情况 （没有无需填写） 名称 联系电话 详细地址 销售及技术人员情况 姓 名 职务（职称） 年龄 文化程度 岗位职责描述 - 7 - 在皖销售 产品名单 产品名称 规格型号 执行标准 产品质量承诺 在皖销售产品 检测情况 产品规格型号 检测单位 检测结果 以上材料装订成册，加盖公章， 寄送 至 省人防办工程处（地址：合肥市 滨湖新区迎淮路和徽华路交口省人防办工程处，电话0551-63443925；或每周三送至省政务中心人防办 窗口 ， 地址：合肥市包河区马鞍山路 509号省政务中心 C1区三号厅综合窗口，联系电话： 0551-62999847） 。
