1、文水县二 O 一 八 城市大病救助对象审批表 编号： 申请时间： 年 月 日 户主姓名 性别 年龄 家庭人口 救 近 助 期 对 照 象 片 身份证号 家庭收入 工作单位 家庭详细住址 县 乡（镇） 村 大病救助类别 在职 优抚 低保 离退 下岗 其他 救助对象 性别 年龄 与户主关系 身份证号 工作单位 农村信用社存折或卡姓名 信用社存折或卡号 所患病症 是否参保 电 话 治疗费用 其中门诊 医保报销金额 家庭成员情况 姓名 性别 年龄 职业 经济情况 与救助人关系 备注 申请 救 助 理 由 个人签字： 年 月 日 单位（或居委会）审核意见 经手人签字： （公章） 年 月 日 股 室 审
2、核 意 见 承办人签字： （公章） 年 月 日 县 民 政 局 批 准 金 额 局领导签字： （公章） 年 月 日 备 注 村委会审查意见 村委主任签字： （公章） 年 月 日 乡 镇 府 审 核 意 见 乡镇领导签字： （公章） 年 月 日 股 室 审 核 意 见 承办人签字： （公章） 年 月 日 县 民 政 局 批 准 金 额 局领导签字： （公章） 年 月 日 备 注 文水县二 O 一 八 农村大病救助对象审批表 编号： 申请时间： 年 月 日 户主姓名 性别 年龄 家庭人口 救 近 助 期 对 照 象 片 身份证号 家庭收入 家庭详细住址 县 乡（镇） 村 大病救类型 特困人员 优抚 低保 建档立卡贫困户 其他 救助对象 性别 年龄 与户主关系 身份证号 工作单位 农村信用社存折或卡姓名 信用社存折或卡号 所患病症 是否参保 电 话 治疗费用 其中门诊 医保报销金额 家庭成员情况 姓名 性别 年龄 职业 经济情况 与救助人关 系 备注 申请 救 助 理 由 个人签字： 年 月 日
