1、 1 大庆市城乡居民基本医疗保险政策解读 一、我市什么时间启动城乡居民基本医疗保险？ 2017 年 7 月 25 日，大庆市政府出台了大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法（庆政规【 2017】 5 号），将我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，在全市范围内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点机构管理和基金管理的“六统一”。这项制度自 2018 年 1 月 1 日起正式实施。 二、城乡居民基本医疗保险的参保范围是什么？ （一） 具有我市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民； （二） 取得本市居住证且 未在原籍参加基本医疗保险的城乡居民； （三） 具有我市中
2、小学校（包括职业高中、中专、技校）学籍且未在原籍参加基本医疗保险的在校学生； （四） 驻我市各类全日制普通高等院校在校 大 学生 。 三、城乡居民基本医疗保险的 2018 年度个人缴费标准是多少？ （ 1） 普通居民： 2018 年成年居民高档和低档个人缴费标准分别为 420 元和 210 元；未成年居民个人缴费标准为 210 元。 （ 2） 特殊人群 包括低保、特困、重残（二级及以上）、优抚对象、建档立卡人员（不含低保、特困）等 ：个人缴费标准。按个人缴费部分不低于 60%进行资助，具体以 四县公布标准为准。杜蒙县特殊人群个人缴费标准：成年人高档为每人每年 420 元，其中个人缴纳 168元
3、，政府按 60%资助为 252 元；成年人低档和未成年为每人每年 210元，由政府全额资助缴纳。高低档可自主选择。 四、城乡居民基本医疗保险缴费期如何规定？ （一）城镇社区和乡镇、村屯的缴费期 1、个人缴费实行年预缴费制度，原则上每年的 10 月至 12月为缴费期，预收下年度个人参保费用，待遇享受期为次年 1 月 1 日至 12月 31 日；因外出务工等特殊原因无法及时缴费的，个人参保缴费时间2 可适当延长，但不得超过次年的 2 月底，待遇享受期为 次年 1 月 1 日至 12 月 31 日。 2、在 3月 1 日之后参保缴费的城乡居民，按照当年城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和各级财政补助）
4、一次性缴纳医疗保险费，两个月（缴费当月视同为一个整月）后享受所缴费档次对应的医疗保险待遇。待遇享受期为参保缴费两个月后次月 1 日至 12 月 31 日。 3、新生儿（ 0-28天）在 28 天以内参保缴费的，按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费，待遇享受期为出生日至出生当年 12 月 31日。出生超过 28天参保缴费的，按本条第一款、第二款规定执行。 （二）中小学校缴费期 中小学生每年 9 月预缴 下年度个人参保费用，待遇享受期为次年1 月 1 日至 12 月 31 日。 （三）高等院校缴费期 大学生参保实行按学制一次性缴费，享受医保待遇时间为入学月份至毕业当年。 五、城乡居
5、民个人参保缴费有何规定？ 城乡居民原则上以家庭或学校为单位办理参保缴费手续。乡镇参保缴费工作由村委会以户为单位收取个人缴费，统一办理年度参保缴费手续。在校学生可以在 9月份开学时由学校统一办理参保缴费手续。其他人员到辖区社区居委会或指定地点办理参保缴费手续。 城乡居民个人缴费标准按照享受待遇高低分为两档，市区城镇居民原则上应选择高档缴费，农村居民 和各县城镇居民可按户自愿选择其中一个档次缴费。缴费档次选择后，一个缴费年度内不得变更。 3 六、城乡居民如何办理参保缴费？ （一）参保缴费办理地点 1、市区城镇居民在社区办理参保缴费； 2、让胡路区、红岗区、龙凤区、大同区农村居民在乡镇或村屯办理参保
6、缴费； 3、肇州县、肇源县、杜蒙县、林甸县城镇居民在社区或其它指定地点办理； 4、肇州县、肇源县、杜蒙县、林甸县农村居民在乡镇或村屯办理。 （二）办理时需提供的材料 本市户籍的，提供户口本（首页、家庭全部成员）、身份证原件及复印件 1 份；非本市户籍的，提供居住证原件及 复印件 1 份。近期白底 2 寸免冠照片 2 张。 七、城乡居民可以享受哪些医疗待遇？ 参加城乡居民基本医疗保险的群众，可以享受门诊统筹、住院统筹、大病保险待遇；参保人员按规定参加体检，符合认定标准的，患门诊慢性病和门诊大病的人员，可享受门诊慢性病和门诊特殊治疗待遇。 （一） 门诊统筹待遇 参保人员在我市定点的县（区）级及县区
7、级以下公立医疗卫生机构和村卫生室可以享受门诊统筹待遇。门诊统筹医疗费用报销比例为70%，年度最高支付限额为 100元。市、县不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额可继续使用，直至清零。 （二） 住 院统筹待遇 参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，每次住院按照医院级别设置不同起付标准，起付标准以下由个人支付；超4 过起付标准的由统筹基金按比例支付。 具体标准和比例见 下表： 医疗机构 起付 标准（元） 报销比例 转诊转院报销比例 统筹基金年度最高支付限额 未成年居民 （ %） 成年居民（ %） 四县到市级 定点就医 市外定点就医 低档 高档 有转诊 手续 无转诊
8、 手续 有转诊手读 无转诊手续 到 市外指定医院就医 到市外非指定医院就医 乡镇卫生院 社区卫生务中心 100 90 90 90 15万元 （包括门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊治疗、住院统筹） 市内一级医院 200 85 75 80 按左侧市内政策核销 自付10%后，按左侧市内政策核销 市内二级医院 400 80 70 75 市内三级医院 700 80 55 60 省内医院 （转诊） 1000 60 45 50 按左侧政策核销 自付10%后，按左侧转诊政策核销 自付20%后，按左侧转诊政策核销 省外医院 （转诊） 1500 60 45 50 按左侧政策核销 自付10%后，按左侧转诊政策核销 自
9、付20%后，按左侧转诊政策核销 （三） 门诊慢性病和门诊特殊治疗待遇 参保人员按规定参加体检，符合认定标准的可享受门诊慢性病和门诊特殊治疗待遇。 1、门诊慢性病。门诊慢性病补助在公立定点医疗机构范围实行，参保人员发生的门诊慢性病费用，起付标准为 300 元，按低档标准缴费的成年居民报销比例为 50%；未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为 60%。 城乡居民基本医疗保险门诊慢性病年度定额标准： 序号 病种名称 补助标准 （元 /人、年） 序号 病种名称 补助标准 （元 /人、年） 5 成年 低档 未成年人及 成年高档 成年 低档 未成年人及 成年高档 1 高血压合并症 800 1200
10、 14 慢性肺源性心脏病 1100 1500 2 冠心病 1300 1800 15 帕金森综合征 1800 2200 3 风湿性心脏病 700 1000 16 癫痫 1800 2200 4 脑血管后遗症 1300 1800 17 精神分裂症 1300 1800 5 糖尿病合并症 1800 2300 18 心境障碍躁狂发作 800 1100 6 慢性肾小球肾炎 1100 1500 19 心境障碍抑郁发作 800 1100 7 慢性肾功不全失代偿期 2800 3300 20 双相障碍 800 1100 8 肝硬化 2000 2500 21 支架手术后抗凝治疗 2000 2500 9 肺结核进展期
11、（ 有效期二年） 1000 1200 22 系统性红斑狼疮 1700 2000 10 慢性病毒性活动性肝炎 1800 2200 23 慢性再生障碍性贫血 2000 2500 11 类风湿性关节炎 1200 1500 24 血友病 3500 4000 12 强直性脊柱炎 1400 1800 25 布鲁氏杆菌病 2000 2500 13 股骨头坏死保守治疗 (有效期三年 ) 1800 2200 26 骨髓增生异常综合征 2000 2500 2、门诊特殊治疗 门诊特殊治疗费用报销不设起付标准，按低档标准缴费的 成年居民报销比例为 70%，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为 80%。 尿毒
12、症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药年度费用报销限额标准：低档标准缴费的成年居民限额为 6 万元，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民限额为 8 万元。恶性肿瘤门诊放化疗年度费用报销限额执行统筹基金最高支付限额。 恶性肿瘤非放化疗、尿毒症非透析治疗及组织器官移植术后非抗排异治疗等保守治疗费用年度报销限额为 2000 元 ,起付标准和报销比例与门诊慢性病一致。 （四）大病保险待遇 1、大病保险的保障范围 6 是对城乡居民参保人员年 度内发生的住院和门诊特殊治疗（指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和脏器移植术后服用抗排异药品）治疗的合规医疗费用，经基本医疗保险政策报销后，个人负担超过大病保险起付线
13、以上的部分。 2、合规医疗费用 按照统筹地区政策范围内可报销医疗费用规定执行，可报销医疗费用应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。未办理转诊手续发生的医疗费用中需要参保人员额外自付的部分，不纳入大病保险合规费用范围。 3、城乡居民大病保险 2016-2018 年度报销政策 参保人员 类别 纳入费用 类别 年度 起付线（元） 报销比例 年度最高支付限额 城镇居民 新农合 超起付线至 10 万元 10万元至 20 万元 城镇居民 新农合 城镇居民 新农合 普通居民 住院费用 门诊特殊治疗费用 2016 18000 13202 50% 50% 55% 50% 20万元
14、 2017 18000 13909 50% 51% 55% 51% 20万元 2018 当年农民 可支配收入 不低于 50% 不低于 50% 不低于 20万元 八、大庆市建档立卡扶贫人员享受什么优惠政策？ 2017 年 7 月 31 日出台了提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施细则（庆人社规【 2017】 1 号）中规定，提高参保资助水平和提高基本医疗保险待遇水平。具体政策如下表： 建档立卡人员类别 民政资助个人缴费部分 门诊统筹 门诊慢性病 住院 报销比例 大病保险 起付线 报销比例 年度最高支付限额 60岁以下人员 60岁以上（含60岁） 起付线 报销比例 年度最高支付限额 超过起付线以上至 10万元部分 10万元以上部分 特困供养 全额资助 无 70% 200 元 65% 70% 贫困人口在市（县）域同级别医疗机构住院，6000 元 55% 70% 不封顶 低保人员 全额资助或部分资助 7 其他 贫困人员 个人缴费部分 60%资助 报销比例在原基础上增加 10%。
