湘潭大学数学与计算科学学院湘江奖学金申请表.DOC

湘潭大学数学与计算科学学院 年度“ 湘江奖学金 ”申请表 本人情况 姓名 性别 出生 年月 民族 照片 （ 2 寸免冠） 所在 班级 、学号 联系方式 曾获何种奖励 曾获何种资助 家庭经济情况 家庭户口 城镇 农村 家庭人口总数 家庭月总收入 人均月收入 收入来源 家庭住址、邮编 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作（或学习）单位 入学以来的 学习成绩 优秀 门，良好 门，合格 门，不及格 门 上学年成绩（课程名称及分数） 课程 分数 课程 分数 平均成绩： 教务干事（印章）： 本人保证以上所填情况真实有效。 申请人签名： 年 月 日 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 班主任意见： 班主任签名： 年 月 日 学院意见： 盖公章 年 月 日