腰椎间盘突出症病例模板.doc

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资源描述

1、Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 1 页第 * 次 入 院 记 录姓 名: * 部 职 别: *省*市*性 别: 男/女性 住院日期: 200*-*-*年 龄: *岁 病史采取日期: 200*-*-*婚 否: 已/未婚 病史记录日期: 200*-*-*籍 贯: *省*市 病史陈述者: 患者本人民 族: *族 可靠程度: 可靠/不可靠主 诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天。现病史:患者于*年*月*日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用*治疗后,腰痛有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,*治疗。后

2、症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜*位,并自觉*下肢肿胀麻木,以*明显。至*医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出” 。给予口服“*”后,症状有/无缓解,在*医院做*牵引,症状*。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“*椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。*婚,爱人及子女*。月经史: 。*家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。体 格 检 查体 温

3、 : * 脉 搏 : *次 /分 呼 吸 : *次 /分 血 压 : */*KPa发育*,营养*,面色*,表情*,神*语*,*体位,查体*。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结* 。头颅有/ 无畸形,五官*。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔*,眼球活动度*,对光反射*。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。鼻有/ 无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌*,咽部有/ 无Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 2 页充血,双侧扁桃体*。颈部*,有/无颈静脉怒张,气管 *,

4、甲状腺*。胸廓有/ 无畸形,双侧呼吸动度*,语颤*,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音 *,*干湿性罗音。心界*,心尖及心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率*次/分,各瓣膜听诊区*病理性杂音。腹部*,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹触 *,全腹有/ 无压痛,*触及包块,肝脾肋下*,莫菲氏征(*) ,叩诊呈*音,移动性浊音(*) ,肠鸣音*。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器*。专科情况:*入病房,有/无跛行,喜*位,*体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度*,*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及

5、足*感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。*膝腱反射(*) ;*跟腱反射(*) 。双侧髌、踝阵挛(*) ,双侧巴彬斯基征(*) 。化验及特殊检查腰椎X线片(自带,20*-*-*)示:腰椎生理弯曲*,腰*椎体骨质有/无增生,腰*椎间隙有/无狭窄。腰椎CT(自带,2000-12-18)示:椎体骨质有/无增生,腰*后纵韧带有/无骨化,腰*椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。 最后诊断: 初步诊断:1、腰椎间盘突出症(L*,*) 1、腰椎间盘突出症(L*,*)2、发育性腰椎管狭窄(L*) 2、发育性腰椎管狭窄(L*)/* /*200*-*-* 20

6、0*-*-*Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 3 页首次病程记录200*-*-* 患者*,*性,*岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于 20*年*月*日入院。一、病例特点:1、*年*性。 2、病史*年,有/无劳累病史。3、患者于*年*月*日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用*治疗后,腰痛有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,*治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜*位,并自觉*下肢肿胀麻木,以*明显。至*医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出” 。给予口服“*

7、”后,症状有/无缓解,在*医院做*牵引,症状*。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“*椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 4 页4、查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜*位,*体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度*,*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。*膝腱反射(*) ;*

8、跟腱反射(*) 。双侧髌、踝阵挛(*) ,双侧巴彬斯基征(*) 。5、辅助检查:腰椎X线片示:腰椎生理弯曲*,腰*椎体骨质有/无增生,腰*椎间隙有/无狭窄。腰椎CT示:椎体骨质有/无增生,腰*后纵韧带有/无骨化,腰*椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。 二、拟诊讨论:患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及 X 片、CT,目前诊断较明确。三、初步诊断:1、腰椎间盘突出症(L*,*)2、发育性腰椎管狭窄症(L*)四、诊疗计划:1、行术前常规血液检查。2、行心电图检查。3、择期行 L*双侧椎板开窗髓核摘除术。/*主治医师查房记录20*-*

9、-*今日*主治医师查房后指示,患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及 X 片、CT,目前诊断较明确。尽快完善各项检查,择期行 L*双侧椎板开窗髓核摘除术。/*副主任医师查房记录20*-*-*今日*副主任医师查房并亲自查体后指示,患者诊断较明确,要尽快完善各项检Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 5 页查,择日行L*双侧椎板开窗髓核摘除术./* 术前讨论20*-*-*讨论地点:骨科医生办公室参加人员:*副主任医师、*主治医师、*主治医师、实习同学。*:患者既往有腰痛史,近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛,查体示典型神经根刺激症状,CT 示 L*、L*椎间盘膨出

10、,L*椎间盘突出,L*椎体骨质增生,核磁共振示 L*间盘*突出,诊断腰椎间盘突出症(L*,*)明确。可于近日行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。*:同意*医师的意见,诊断较明确,手术可行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。*:依据病史、查体和检查,诊断明确。手术可行腰*双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分,备血400ML。其他医师无不同意见。/* 20*-*-*患者今日无不适主诉,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情况可,心肺() ,余同前。化验检查均正常,无手术禁忌症,近日可安排L*双侧椎板开窗髓核摘除术,观察病情变化。/*术前小结20*-*-*患者*,*性,*岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放

11、射痛*天于 20*年*月*日入院。入院查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜*位,*体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度*,*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 6 页*膝腱反射(*) ;*跟腱反射(*) 。双侧髌、踝阵挛(*) ,双侧巴彬斯基征(*) 。入院诊断:1、腰椎间盘突出症(L*,*) ,2、发育性腰椎管狭窄症(L*) 。入院后检查无明显手术禁

12、忌,拟于 20*-*-*在*麻醉下行 L*双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪,术中及术后并发症已向患者家属交代,手术同意书已签。/*手 术 记 录手术日期:20*-*-*术前诊断:1、腰椎间盘突出症(L*,*),2、发育性腰椎管狭窄症(L*)术后诊断:同上手术名称:腰*双侧椎板开窗髓核摘除术手 术 者:*、*、*、*Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 7 页麻醉方法:硬膜外麻 醉 者:*手术经过:麻醉成功后俯卧位,常规消毒铺无菌巾,以腰*棘突为中心,作后正中切口,显露腰*椎板,提拉棘突定位后,咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶 1 椎板上缘,见硬膜后方硬膜外脂肪消失,但侧

13、方脂肪存在,首先检查左侧,见硬脊膜腹侧及*神经根腹侧无明显粘连及间盘突出,神经根向内牵拉8 毫米。探查右侧见间盘髓核脱出,游离于椎管内,压迫*神经根。将神经根及硬膜拉向内侧,取出游离髓核数块,小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核,共取出髓核约*克,此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口,放置 16 号导尿管引流,按层缝合切口,术毕,安返病房。术中清点敷料无误,出血约*ml。/*手术后病程记录20*-*-*患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见*。手术顺利,术后病人安返病房,给予抗炎、止血治疗,观察病情变化。/*20*-*-*术后第一日,患者今日主诉切口疼痛,

14、睡眠饮食可,大小便*,24 小时伤口引流量为*ml。查体:一般情况好,心率*次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,切口包扎处无渗血,*下肢感觉*,足趾活动可,膝、跟腱反射*。继续抗炎、止血治疗,观察病情变化。Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 8 页/*20*-*-*术后第二日,患者今日主诉无明显疼痛,*下肢无放射痛,睡眠饮食可,大小便正常,24 小时引流量*ml。查体:一般情况好,心率*次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常。*下肢感觉*,足趾活动可,膝、跟腱反射*。今日换药见切口对合好,无红肿、

15、渗液,拔引流管后无不适。继续抗炎治疗,停止血药物,观察病情变化。/*20*-*-*术后第三日,患者今日主诉无明显不适,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情况好,心率*次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常,余同前。继续抗炎治疗,嘱患者进行*下肢抬腿练习,预防粘连,观察病情变化。/*20*-*-*术后第*日,患者今日主诉无明显不适,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情况好,心率*次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常。今日拆线,见切口愈合好,无红肿、渗液。患者要求出院,安排明日出院,观察病情变化。/*出院

16、小结20*-*-* 患者*,*性,*岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于 20*年*月*日入院。入院查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜*位,*体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度*,*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。Xx 医 院 病 历姓名: 病区: 床号: ID 号:第 9 页*膝腱反射(*) ;*跟腱反射(*) 。双侧髌、踝阵挛(*) ,双侧巴彬斯基征(*) 。入院诊断:1、腰椎间盘突出症(L*,*),2、发育性腰椎管狭窄症(L*) 。入院后检查无明显手术禁忌,于 20*-*-*在硬膜外麻醉下行 L*双侧椎板开窗髓核摘除术。手术顺利,术后给予抗炎、止血治疗,术后恢复好,术后*天拆线,见切口愈合好,无红肿、渗液。患者要求出院,于 20*年*月*日出院,共住院*天。出院诊断:1、 腰椎间盘突出症(L*,*)2、发育性腰椎管狭窄症(L*)今后建议:定期复查。/*

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