水电解质酸碱平衡紊乱诊疗.doc

1、水电解质酸碱平衡紊乱诊疗概 述血 浆 中 阳 离 子 是 Na、 K、 Ca、 Mg， 其 中 以 Na 含 量 最 高 ， 约 占 阳 离 子 总量 的 90%以 上 ， 对 维 持 细 胞 外 液 的 渗 透 压 、 体 液 的 分 布 和 转 移 起 着 决 定 性 的作 用 。 其 他 的 阳 离 子 含 量 虽 少 但 却 有 特 殊 的 生 理 功 能 ； 细 胞 外 液 的 主 要 阴 离子 以 Cl 和 HCO3 为 主 二 者 除 保 持 体 液 的 张 力 外 ， 对 维 持 酸 碱 平 衡 有 重 要 作 用 。细 胞 内 中 的 阳 离 子 有 K、 Mg 和 Na，

2、含 量 以 前 两 种 为 多 ， 而 Na 只 占 少量 。 细 胞 内 液 阴 离 子 磷 酸 盐 和 蛋 白 质 为 主 ， HCO3 和 硫 酸 根 只 占 少 量 ， 而Cl 只 在 少 数 组 织 细 胞 内 微 量 存 在 。 由 于 测 定 细 胞 内 电 解 质 含 量 很 困 难 ， 所 以 临 床 都 以 细 胞 外 液 的 血 浆 或 血清 的 电 解 质 含 量 作 为 诊 疗 的 参 考 依 据 。 体 液 中 阴 离 子 总 数 与 阳 离 子 总 数 相 等 ， 并 保 持 电 中 性 。 血 浆 中Cl、 HCO3 总 和 与 阳 离 子 Na 浓 度 之 间

3、 保 持 有 一 定 比 例 关 系 ， 即 ：Na=HCO3+Cl+12（ 10） mmol/L。 各 体 液 渗 透 压 均 处 于 同 一 水 平 ， 即 摩 尔 渗 量为 294 296mOsm/L； 理 论 渗 透 压 为 756 760kPa。 电 解 质 与 血 浆 晶 体 渗 透 压 ： 根 据 血 浆 钾 、 钠 、 葡 萄 糖 、 尿 素 的 浓 度 可 计算 出 ： 血 浆 晶 体 渗 透 压 =2（ Na + K） +葡 萄 糖 +尿 素 。 电 解 质 项 目1.钠 代 谢钠 、 氯 是 细 胞 外 液 中 主 要 阳 离 子 和 阴 离 子 ， 每 公 斤 体 重

4、约 含 钠60mmol/L， 若 体 重 为 70 公 斤 体 内 含 钠 总 量 为 4200mmol/L。 体 内 钠 约 50%分 布 于 细 胞 外 液 ， 40%存 于 骨 骼 ， 10%存 在 于 细 胞 内 。 机 体 通 过 膳 食 及 食 盐形 式 摄 入 钠 和 氯 ， 一 般 摄 入 Na 量 大 于 其 需 要 量 ， 所 以 通 常 人 体 不 会 缺 钠 和缺 氯 。 Na、 Cl 主 要 从 医 学 教 育 网 收 集 整 理 肾 排 出 ， 肾 排 钠 量 与 食 入 量 保 持 平衡 。 肾 对 保 持 体 内 钠 含 量 有 很 重 要 的 作 用 。 当

5、无 钠 摄 入 时 ， 肾 排 钠 减 少 甚 至不 排 钠 。 以 维 持 体 内 钠 的 平 衡 。 肾 对 钠 的 排 出 特 点 是 “多 入 多 出 ， 少 入 少出 ， 不 入 不 出 ”。 钠 代 谢 的 调 节 ： 钠 代 谢 的 调 节 主 要 通 过 肾 脏 ， 调 控 钠 排 出 的 因 素 有 ： 1） 球 一 管 平 衡 ： 肾 小 管 重 吸 收 的 钠 与 肾 小 球 滤 过 的 钠 成 比 例 。 2） 肾 素 一 血 管 紧 张 素 一 醛 固 酮 系 统 ： 此 系 统 是 调 控 水 盐 代 谢 的 重 要 因素 ， 当 血 容 量 降 低 、 血 压 下

6、 降 时 ， 肾 素 分 泌 增 多 。 肾 素 （ 肾 小 球 旁 器 合 成 ）分 解 血 管 紧 张 素 原 （ 产 自 肝 脏 ） ， 从 而 形 成 血 管 紧 张 素 ， 后 者 在ACE（ 血 管 紧 张 素 转 换 酶 ， 来 自 血 管 内 皮 细 胞 ， 肺 部 最 多 ） 的 作 用 下 形 成 血管 紧 张 素 （ AG ） ， AG 在 氨 基 肽 酶 的 作 用 下 ， 转 变 为 AG ， AG 和AG 皆 有 很 强 的 生 物 活 性 。 主 要 作 用 是 刺 激 醛 固 酮 分 泌 ， 醛 固 酮 作 用 于 肾 小管 重 吸 收 钠 并 排 出 钾 和

7、氢 （ 保 钠 排 钾 ） 。 3） 对 钠 代 谢 有 调 节 作 用 的 其 他 内 分 泌 激 素 有 ： 抗 利 尿 激 素 、 糖 皮 质 激素 、 甲 状 腺 素 、 甲 状 旁 腺 素 和 心 钠 素 等 。 钠 平 衡 紊 乱 ： 钠 离 子 是 细 胞 外 液 含 量 最 高 的 阳 离 子 ， 对 保 持 细 胞 外 液 容量 、 调 节 酸 碱 平 衡 、 维 持 正 常 参 透 压 和 细 胞 生 理 功 能 有 重 要 意 义 。 体 内 可 交换 的 钠 总 量 是 细 胞 外 液 渗 透 压 的 主 要 决 定 因 素 ， 通 过 渗 透 压 作 用 可 影 响

8、细 胞内 液 。 细 胞 外 液 钠 浓 度 的 改 变 可 由 水 、 钠 任 一 含 量 的 变 化 而 引 起 ， 故 钠 平 衡 紊乱 常 伴 有 水 平 衡 紊 乱 。 水 与 钠 的 正 常 代 谢 及 平 衡 是 维 持 人 体 内 环 境 稳 定 的 重要 因 素 。 （ 1） 低 钠 血 症 ： 血 浆 钠 浓 度 降 低 ， 小 于 130mmol/L 称 为 低 钠 血 症 ； 血浆 钠 浓 度 是 血 浆 渗 透 浓 度 （ Posm） 的 主 要 决 定 因 素 ， 所 以 低 钠 血 症 通 常 是 低渗 透 浓 度 的 反 映 ， 又 称 低 钠 性 低 渗 综

9、合 征 。 Posm 降 低 导 致 水 向 细 胞 内 转 移 ， 使 细 胞 内 水 量 过 多 ， 这 是 低 钠 血 症 产 生症 状 和 威 胁 生 命 的 主 要 原 因 。 血 浆 钠 浓 度 并 不 能 说 明 钠 在 体 内 的 总 量 。 低 血 钠 可 见 于 摄 入 少 （ 少 见 ） ， 丢 失 多 、 水 绝 对 或 相 对 增 多 。 是 一 个 复杂 的 水 与 电 解 质 紊 乱 。 原 因 很 多 ， 可 分 为 肾 性 和 非 肾 性 原 因 两 大 类 。 肾 性 原 因 ： 肾 功 能 正 常 情 况 下 ， 机 体 很 少 是 因 为 摄 钠 过 少

10、 引 起 低 钠 血 症的 ， 因 为 肾 脏 有 较 强 的 保 钠 能 力 ， 肾 功 能 损 害 而 引 起 低 钠 血 症 的 有 因 渗 透 性利 尿 、 肾 上 腺 功 能 低 下 以 及 急 、 慢 性 肾 功 能 衰 竭 等 情 况 。 非 肾 性 原 因 ： 可 见 于 呕 吐 、 腹 泻 、 肠 瘘 、 大 量 出 汗 和 烧 伤 等 疾 病 过 程 ，除 丢 失 钠 外 ， 还 伴 有 不 同 比 例 的 水 的 丢 失 。 低 钠 血 症 使 细 胞 外 液 渗 透 压 下 降 ，水 分 向 细 胞 内 转 移 ， 进 而 出 现 细 胞 水 肿 ， 严 重 者 有 可

11、 能 出 现 脑 水 肿 和 消 化 道紊 乱 。 假 性 低 钠 血 症 ： 由 于 血 浆 中 一 些 不 溶 性 物 质 和 可 溶 性 物 质 的 增 多 。 使 单位 体 积 的 水 含 量 减 少 ， 血 钠 浓 度 降 低 （ 钠 只 溶 解 在 水 中 ） ， 引 起 低 钠 血 症 ，前 者 见 于 高 脂 蛋 白 血 症 （ 血 脂 10g/L） 、 高 球 蛋 白 血 症 （ 总 蛋 白 100g/L如 多 发 性 骨 髓 瘤 、 巨 球 蛋 白 血 症 、 干 燥 综 合 征 ） ； 后 者 见 于 静 脉 注 射 高 张 葡萄 糖 或 静 脉 滴 注 甘 露 醇 以

12、后 。 （ 2） 高 钠 血 症 ： 主 要 见 于 水 的 摄 入 减 少 （ 如 下 丘 脑 损 害 引 起 的 原 发 性高 钠 血 症 ） 、 排 水 过 多 （ 尿 崩 症 ） 、 钠 的 潴 留 （ 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 、Cushing 综 合 征 ） 。 缺水和缺钠概述缺水和缺钠在外科临床上非常之常见。因机体内水和钠的关系非常密切，故缺水和缺钠是同时存在的。不同的类型其病理生理变化和一些临床表现也各不相同，治疗前应加以鉴别。病因可由于多种原因导致摄入不足或丢失过多而引起。缺水和缺钠的原因不同，其程度上也各有不同，临床上分为三种类型：水和钠的等渗液体丧失称为等渗性缺

13、水高渗性缺水是指缺水多于缺钠；低渗性缺水则缺水少于缺钠。症状1.口渴，头晕，乏力，谵妄，神志淡漠，反应迟钝，嗜睡，昏迷。 2.厌食，恶心，呕吐，腹胀。 3.尿少，甚至无尿。 4.皮肤弹性减低，口唇和皮肤乾燥，眼窝凹陷。 5.浅静脉萎陷，心率加快，血压下降。检查1.等渗性缺水：有大量呕吐，腹泻，大面积烧伤，肠梗阻腹膜炎等病史。出现口渴，尿少，厌食，嗜睡，皮肤乾燥弹性差，心率快，血压下降等临床表现者。实验室检查显示血液浓缩，血细胞压积增高，血清钠、氯降低不明显。 2.高渗性缺水：有高热，大量出汗，禁食等病史。出现口渴，尿少为主要表现，重度者出现狂燥甚至昏迷等 临床表现者血清钠高于，尿比重高，血细胞

14、压积增高。 3.低渗性缺水：有大量丢失体液后，只补充水或补钠少的病史。出现头晕，恶心，乏力，直立时易昏倒，血压 极易下降等临床表现者。血清钠低于，尿比重低，尿钠，氯减少，血液浓缩，血细胞压积增高。4.在治疗过程中，需反复查血细胞压积、尿比重和血液生化，及时调整补液。治疗1.积极治疗原发病。 2.补充钠和水份，补充血容量。能口服者尽量口服，不能口服静脉滴注。根据缺水的不同类型和程度，应用不同的药物。2.钾 代 谢钾 是 细 胞 内 液 的 主 要 阳 离 子 之 一 ， 健 康 成 年 人 ， 每 公 斤 体 重 含 钾 量 为50mmol/L， 若 体 重 为 70 公 斤 ， 体 内 含 钾

15、 总 量 为 3500mmol/L。 钾 主 要 分 布在 细 胞 内 液 ， 只 有 2%在 细 胞 外 液 。 钾 在 动 植 物 食 品 中 含 量 丰 富 ， 人 体 钾 的来 源 全 靠 从 食 物 中 获 得 ， 健 康 人 每 日 摄 入 的 钾 足 够 生 理 需 要 ， 钾 的 吸 收 很 完全 ， 只 有 约 10mmol 从 粪 便 中 排 出 。 正 常 人 排 钾 的 主 要 途 径 是 尿 液 ， 肾 对 钾的 排 出 特 点 是 “多 入 多 出 ， 少 入 少 出 ， 不 入 也 出 ”， 所 以 ， 禁 食 的 病 人 应注 意 补 钾 。 钾 是 维 持 细

16、 胞 新 陈 代 谢 、 调 节 体 液 渗 透 压 、 维 持 酸 碱 平 衡 和 保 持 细 胞 应激 功 能 的 重 要 电 解 质 之 一 。 机 体 有 完 整 调 节 血 钾 水 平 的 机 制 。 影 响 肾 脏 排 钾 的 主 要 因 素 是 醛 固 酮 （ 保 钠 排 钾 ） ， 其 次 为 糖 皮 质 激 素 。醛 固 酮 的 分 泌 除 受 肾 素 、 血 管 紧 张 素 系 统 调 节 外 ， 还 受 到 血 钾 、 钠 浓 度 的 影响 ， 当 血 钾 高 升 ， 血 钠 降 低 时 ， 醛 固 酮 合 成 分 泌 增 多 ， 反 之 则 分 泌 减 少 。 体液 酸

17、 碱 平 衡 的 改 变 也 影 响 肾 脏 对 钾 的 排 泌 ， 酸 中 毒 时 ， 尿 钾 增 多 ； 碱 中 毒 时 ，尿 钾 减 少 。 影 响 钾 在 细 胞 内 外 转 移 的 因 素 很 多 ， 有 生 理 性 的 如 ： Na 一 K 一 ATP 酶 、儿 茶 酚 胺 、 胰 岛 素 、 血 糖 浓 度 、 剧 烈 运 动 等 ； 也 有 病 理 性 的 如 ： 血 pH、 高渗 状 态 、 组 织 破 坏 、 生 长 过 快 等 。 钾 平 衡 紊 乱 ： 钾 平 衡 紊 乱 与 否 ， 要 考 虑 钾 总 量 和 血 钾 浓 度 两 个 方 面 ， 二者 既 有 区 别

18、又 有 联 系 。 钾 总 量 是 指 体 内 钾 的 总 含 量 ， 由 于 钾 主 要 分 布 在 细 胞内 （ 约 占 总 量 的 98%） ， 因 此 血 K+浓 度 并 不 能 准 确 地 反 映 体 内 总 钾 量 。 血 K 浓 度 是 指 血 清 K 含 量 ， 血 浆 钾 浓 度 要 比 血 清 钾 浓 度 低 约0.5mmol/L 左 右 ， 因 为 血 液 凝 固 成 血 块 时 ， 血 小 板 及 其 他 血 细 胞 会 释 放 少 量钾 入 血 清 之 故 ， 临 床 以 测 血 清 钾 为 准 。 影 响 血 钾 浓 度 的 因 素 有 ： 某 些 原 因 引 起

19、钾 自 细 胞 内 移 出 到 细 胞 外 液 时 ， 则 血 钾 浓 度 会 增 高 ； 细 胞 外 液 的 钾 进 入 细 胞 内 时 则 血 钾 浓 度 会 降 低 ； 细 胞 外 液 被 稀 释 时 ， 血 钾 浓 度 降 低 ； 细 胞 外 液 浓 缩 时 血 钾 浓 度 会 增 高 ； 钾 总 量 是 影 响 血 钾 浓 度 的 主 要 因 素 ， 如 钾 总 量 过 多 ， 往 往 血 钾 过 高 ； 缺 钾 则 伴 有 低 血 钾 ； 当 细 胞 外 液 的 钾 大 量 进 入 细 胞 内 或 血 浆 受 到 过 分 稀 释 时 ， 钾 总 量 即 使正 常 ， 甚 至 过 多

20、 时 ， 也 可 能 出 现 低 血 钾 ； 若 细 胞 内 钾 向 细 胞 外 大 量 释 放 或 血 浆 明 显 浓 缩 的 情 况 下 ， 钾 总 量 即 使正 常 甚 至 缺 钾 时 也 可 能 出 现 高 血 钾 。 体 液 酸 碱 平 衡 紊 乱 ， 必 定 会 影 响 到 钾 在 细 胞 内 、 外 液 的 分 布 以 及 肾 排 钾量 的 变 化 。 临 床 观 察 怀 疑 为 钾 平 衡 失 调 时 ， 除 了 测 定 血 清 K+浓 度 外 ， 还 应 分 别 从 影 响 钾 代谢 以 及 钾 平 衡 失 调 后 代 谢 变 化 的 多 方 面 检 查 ， 如 肾 功 能

21、指 标 、 血 浆 醛 固 酮 及肾 素 水 平 、 酸 碱 平 衡 指 标 以 及 尿 量 、 K+、 Na+和 Cl-的 浓 度 ， 以 便 综 合 分 析钾 平 衡 紊 乱 的 原 因 及 其 对 机 体 代 谢 失 调 的 影 响 程 度 。 低 钾 血 症 ： 血 清 钾 低 于 3.5mmol/L 以 下 ， 称 为 低 钾 血 症 。 临 床 常 见 原 因 有 ： 钾 摄 入 不 足 ： 因 为 人 体 钾 来 源 全 靠 食 物 提 供 ， 所 以 长 期 进 食 不 足 （ 如慢 性 消 耗 性 疾 病 ） 或 者 禁 食 者 （ 如 术 后 较 长 时 间 禁 食 ） ，

22、 由 于 钾 来 源 不 足 ，而 肾 仍 然 排 钾 ， 很 易 造 成 低 钾 血 症 。 钾 丢 失 或 排 出 增 多 ： 常 见 于 严 重 腹 泻 、呕 吐 、 胃 肠 减 压 和 肠 瘘 者 ， 因 为 消 化 液 丢 失 ， 消 化 液 本 身 含 有 一 定 量 钾 ， 外加 消 化 功 能 障 碍 ， 吸 收 减 少 ， 从 而 导 致 缺 钾 ； 肾 上 腺 皮 质 激 素 有 促 进 钾 排 泄及 钠 储 留 作 用 ， 当 长 期 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 时 ， 均 能 引 起 低 血 钾 ； 心 力 衰 竭 ，肝 硬 化 患 者 ， 在 长 期 使 用

23、利 尿 剂 时 ， 因 大 量 排 尿 增 加 钾 的 丢 失 。 细 胞 外 钾 进 入 细 胞 内 ： 如 静 脉 输 入 过 多 葡 萄 糖 ， 尤 其 是 加 用 胰 岛 素 时 ，促 进 葡 萄 糖 的 利 用 ， 进 而 合 成 糖 原 ， 都 有 K+进 入 细 胞 内 ， 很 易 造 成 低 血 钾 ；代 谢 性 碱 中 毒 或 输 入 过 多 碱 性 药 物 ， 形 成 急 性 碱 血 症 ， H+从 细 胞 内 进 入 细胞 外 ， 细 胞 外 K+进 入 细 胞 内 ， 造 成 低 血 钾 症 。 此 外 ， 血 浆 稀 释 也 可 形 成 低 钾血 症 。 高 钾 血

24、症 ： 血 清 钾 高 于 5.5mmol/L， 以 上 ， 称 为 高 血 钾 症 。 临 床 常 见 原 因 有 ： 钾 输 入 过 多 ， 多 见 于 钾 溶 液 输 入 速 度 过 快 或 量 过 大 ， 特 别 是 有 肾 功 能不 全 、 尿 量 减 少 ， 又 输 入 钾 溶 液 时 易 于 引 起 高 血 钾 。 钾 排 泄 障 碍 ： 各 种 原 因 引 起 的 少 尿 或 无 尿 如 急 性 肾 功 能 衰 竭 ； 细 胞 内的 钾 向 细 胞 外 转 移 ， 如 大 面 积 烧 伤 ， 组 织 细 胞 大 量 破 坏 ， 细 胞 内 钾 大 量 释 放人 血 ； 代 谢

25、性 酸 中 毒 ， 血 浆 氢 离 子 往 细 胞 内 转 移 ， 细 胞 内 钾 向 细 胞 外 转 移 ，与 此 同 时 ， 肾 小 管 上 皮 细 胞 泌 H+增 加 ， 而 泌 K+减 少 ， 使 钾 贮 留 于 体 内 。低钾血症概述血清钾浓度低于.，称为低钾血症。病因多见于长期禁食或少食，钾盐摄入不足；大量呕吐，腹泻和长期应用速尿等利尿药致钾排出过多而引起。临床表现以神经、肌肉功能障碍为主的病症，失钾越多越快或同时伴有、浓度增高，则症状更明显，低钾血症常与原发病的症状相混杂，易延误诊断，应加以重视。静脉补钾时，尿量须在小时以上，切勿过快或过量，严禁静脉推注。症状1.四肢软弱无力，软

26、瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。 2.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。 3.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。 4.心悸，心律失常。检查1.血清钾低于.。 2.心电图显示波低平，双向或倒置和出现波。治疗1.积极治疗引起缺的原发病，恢复正常饮食。 2.补充钾盐：（1）补钾时，能口服尽量口服，不能口服者静脉补充。 （2）静脉补氯化钾，严禁推注，一般加入葡萄糖溶液滴注，浓度不要超过，滴速每分钟不要多于滴；每小时滴入总量不要超过-。 （3）当伴有酸中毒时，可改用碳酸氢钾。 （4）对伴有肝功能损害者，可改用谷氨酸钾。 （5）心脏受累明显或伴有缺时，可用门冬氨酸钾镁。低钙血症和低镁血症概述血清低于时

27、，称为低钙血症。血清低于.时，称为低镁血症。他们常互相影响，可同时发生。病因常见于急性胰腺炎、甲状旁腺功能受损害，长期肠瘘、胆瘘等。临床上并非少见，逐渐引起人们注意。低镁、低钙血症临床表现相似，主要为神经、肌肉的兴奋性增强。两者不易区别，测定血清、可确定诊断。 症状容易激动、焦急、谵妄，肌肉抽动，手足搐搦。 检查1.耳前叩击试验（征）和上臂压迫试验（征）阳性。2.血清钙低于，血清镁低于。 治疗1.处理原发病。 2.补充钙剂或镁剂。低钙血症治疗宜补充钙剂，但对手足搐搦病人注入钙剂后不见好转者，应想到低镁血症的可能。低钙和低镁血症常与其他电解质的紊乱同时存在，应同时纠正。代谢性酸中毒概述人体动脉血

28、液中酸碱度（pH）是血液内 H+浓度的负对数值，正常为7.357.45，平衡值为 7.40。体液中 H+摄入很少，主要是在代谢过程中内生而来。机体对酸碱负荷有相当完善的调节机制，主要包括缓冲、代偿和纠正作用。碳酸、碳酸氢盐是体液中最重要作用最大的缓冲对，代谢性酸负荷时，H+与HCO3 结合成 H2CO3，H2CO3 极不稳定，大部分分解成 CO2 和 H2O，CO2 通过呼吸排出体外，使血液中 HCO3 与 H2CO3 的比值保持在 20：1，pH 值也将保持不变,可是代偿是有限度的，如果超过了机体所能代偿的程度，酸中毒将进一步加剧。代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性 HCO3

29、降低（21mmol/L）和 PH 值降低（7.35）为特征。病因产生过多、排出受阻，或者 HCO3 丢失过多。常见于 a.腹膜炎、休克、高热等酸性代谢废物产生过多，或长期不能进食，脂肪分解过多，酮体积累；b.腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量 HCO3 由消化道中丢失；c.急性肾功能衰竭，排 H+和再吸收 HCO3 受阻。症状根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。随病因表现而不同，轻者常被原发病掩盖。主要有 a.呼吸深快，通气量增加，PCO2 下降，可减轻 pH 下降幅度，有时呼气中带有酮味；b.面部潮红、心率加快，血压常偏低，神志不清，

30、甚至昏迷，病人常伴有严重缺水的症状；c.心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齐和血管扩张，血压下降，急性肾功能不全和休克；d.肌张力降低，腱反射减退和消失；e.血液 pH值、二氧化碳结合力（CO2CP ）、SB、BB、BE 均降低，血清 Cl-、K+ 可升高。尿液检查一般呈酸性反应。检查血气分析。治疗1.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。2.给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正。一般多用 NaHCO3 以补充 HCO3，去缓冲 H+。乳酸钠也可用，不过在肝功能不全或乳酸酸中毒时不用

31、，因为乳酸钠经肝代谢方能生成 NaHCO3。三羟甲基氨基甲烷近来常用。1gNaHCO3 含有 11.9mmol 的 HCO3，1g 乳酸钠相当于 9mmol的 HCO3，1gTHAM 相当于 8.2mmol 的 HCO3。而 NaHCO3 溶液作用迅速、疗效确切、副作用小。 纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算：补充碱（mmol）=（正常 CO2CP-测定 CO2CP）体重（kg）0.2或 = （正常 SB-测定 SB） 体重（kg）0.2 临床上可先补给计算量的 1/21/3，再结合症状及血液化验结果，调整补碱量。在纠正酸中毒时大量 K+转移至细胞内，引起低血钾，要随时注意纠治低钾。3.处

32、理酸中毒时的高钾血症和病人失钾时的低钾血症：酸中毒常伴有高钾血症，在给碱纠正酸中毒时，H 从细胞内移至细胞外不断被缓冲， K 则从细胞外重新移向细胞内从而使血钾回降。但需注意，有的代谢性酸中毒病人因有失钾情况存在，虽有酸中毒但伴随着低血钾。纠正其酸中毒时血清钾浓度更会进一步下降引起严重甚至致命的低血钾。这种情况见于糖尿病人渗透性利尿而失钾，腹泻病人失钾等。纠正其酸中毒时需要依据血清钾下降程度适当补钾。 严重肾功能衰竭引起的酸中毒，则需进行腹膜透析或血液透析方能纠正其水、电解质、酸碱平衡以及代谢尾产物潴留等紊乱。代谢性碱中毒概述代谢性碱中毒是体内 HCO3-升高（26mmol/L）和 pH 值增

33、高（7.45）为特征。病因代碱的基本原因是失酸（H+）或得碱（HCO3）。常见于 a.H+丢失过多，如持续呕吐（幽门梗阻），持续胃肠减压等；b.HCO3 摄入过多，如消化性溃疡时大量服用碳酸氢钠；c.利尿排氯过多，尿中 Cl 与 Na+的丢失过多，形成低氯性碱中毒。当血浆 HCO3 升高后，血 pH 升高，抑制呼吸中枢，呼吸变慢变浅，以保留 CO2，使血液 H2CO3 增加以代偿。同时肾小管减少 H+、NH3 的生成，HCO3 从尿排出增加，使得血浆中 HCO3/H2CO3 的比值恢复 201。症状a.呼吸浅慢（保留 CO2，使血 H2CO3 增高）；b.精神症状：躁动、兴奋、谵语、嗜睡、严重

34、时昏迷；c.神经肌肉兴奋性增加，有手足搐搦，腱反射亢进等；d.血液 pH 值和 SB 均增高，CO2CP 、BB、BE 亦升高，血 K+、Cl-可减少。检查1.血值和增高，血钾，血氯降低。2.临床上代谢性堿中毒常由幽门梗阻所致可作线钡餐或胃镜检查确诊。治疗1.积极防治引起代谢性碱中毒的原发病。 2.纠正低血钾症或低氯血症，如补充 KCl，NaCl 、CaCl2、NH4Cl 等。其中NH4Cl 既能纠正碱中毒也能补充 Cl，不过肝功能障碍患者不宜使用，因 NH4Cl需经肝代谢。3.纠正碱中毒：轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴即可收效，盐水中 Cl-含量高于血清中 Cl-含量约 1/3，故能纠正低氯性

35、碱中毒。重症碱中毒患者可给予一定量酸性药物，如精氨酸、氯化铵等。计算需补给的酸量可采用下列公式：需补给的酸量（mmol）= （测得的 SB 或 CO2CP-正常的 SB 或 CO2CP）体重（kg）0.2可使用碳酸肝酶抑制剂如乙酰唑胺以抑制肾小管上皮细胞中 H2CO3 的合成，从而减少 H+的排出和 HCO3 的重吸收。也可使用稀 HCl 以中和体液中过多的NaHCO3。大约是 1mEq 的酸可降低血浆HCO35mEq/L 左右。醛固酮拮抗剂可减少 H、K+从肾脏排出，也有一定疗效。呼吸性酸中毒概述呼吸性酸中毒是以原发的 PCO2 增高及 pH 值降低为特征的高碳酸血症。病因系肺泡通气功能障碍

36、所致。常见于 a.呼吸中枢抑制，如麻醉药使用过量；b.呼吸道梗阻，如喉痉挛、支气管痉挛、呼吸道烧伤及异物、溺水、颈部血肿或包块压迫气管等；c. 肺部疾患，如休克肺、肺水肿、肺不张、肺炎等；d.胸部损伤：如手术、创伤、气胸、胸腔积液等。症状由于在呼吸性酸中毒时，血中 H2CO3 增高，肺不能起代偿作用，主要由缓冲系统和肾排酸保碱来调节。故临床表现主要是a.呼吸困难，换气不足、气促、发绀、胸闷、头痛等。b.酸中毒加重，出现神志变化，有倦睡、神志不清、谵妄、昏迷等。c.CO2 过量积贮、除引起血压下降外，可出现突发心室纤颤（由于 Na+进入细胞内，K+移出细胞内，出现急性高血钾症）。d.化验结果：急

37、性或失代偿者血 pH 值下降，PCO2 增高，CO2CP、BE、SB、BB 正常或稍增加；慢性呼酸或代偿者， pH 值下降不明显，PCO2 增高，CO2CP、BE、SB、BB 均有增加；血 K+可升高。检查血气分析显示升高及值下降。治疗1.积极防治引起的呼吸性酸中毒的原发病.2.改善肺泡通气，排出过多的 CO2。根据情况可行气管切开，人工呼吸，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施，给氧时氧浓度不能太高，以免抑制呼吸。人工呼吸要适度，因为呼吸性酸中毒时 NaHCO3/H2CO3 中 H2CO3 原发性升高，NaH2CO3 呈代偿性继发性升高。如果通气过度则血浆 Pco2 迅速下降，而NaHCO3 仍

38、在高水平，则病人转化为细胞外液碱中毒，脑脊液的情况也如此。可以引起低钾血症、血浆 Ca+下降、中枢神经系统细胞外液碱中毒、昏迷甚至死亡。3.一般不给碱性药物，除非 pH 下降甚剧，因碳酸氢钠的应用只能暂时减轻酸血症，不宜长时间应用。酸中毒严重时如病人昏迷、心律失常，可给 THAM 治疗以中和过高的H+。NaHCO3 溶液亦可使用，不过必须保证在有充分的肺泡通气的条件下才可作用。因为给 NaHCO3 纠正呼吸性酸中毒体液中过高的H+，能生成 CO2，如不能充分排出，会使 CO2 深度升高。呼吸性碱中毒概述呼吸性碱中毒是以原发的 PCO2 降低（4.67kPa）和 pH 值增高（7.45）为特征的

39、低碳酸血症。病因1.精神性过度通气：这是呼吸性碱中毒的常见原因，但一般均不严重。严重者可以有头晕、感觉异常，偶尔有搐搦。常见于癔病发作患者。 2.代谢性过程异常：甲状腺机能亢进及发热等时，通气可明显增加超过了应排出的 CO2 量。可导致呼吸性碱中毒，但一般也不严重。但都说明通气量并非单单取决于体液中H 和 Pco2，也与代谢强度和需氧情况有关。此时的通气过度可能是肺血流量增多通过反射性反应引起的。 3.乏氧性缺氧：乏氧性缺氧时的通气过度是对乏氧的代偿，但同时可以造成CO2 排出过多而发生呼吸性碱中毒。常见于进入高原、高山或高空的人；胸廓及肺病变如肺炎、肺栓塞、气胸、肺淤血等引起胸廓、肺血管或肺

40、组织传入神经受剌激而反射性通气增加的病人；此外，有些先天性心脏病患者，由于右至左分流增加而导致低张性低氧血症也能出现过度通气。这些均引起血浆 H2CO3下降而出现呼吸性碱中毒。4.中枢神经系统疾患：脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管意外及颅脑损伤病人中有的呼吸中枢受到剌激而兴奋，出现通气过度。5.水杨酸中毒：水杨酸能直接剌激呼吸中枢使其兴奋性升高，对正常剌激的敏感性也升高。因而出现过度通气。6.革兰氏阴性杆菌败血症：革兰氏阴性杆菌进入血路而繁殖的病人，在体温血压还没有发生变化时即可出现明显的通气过度。Pco2 有低至 17mmHg 者。此变化非常有助于诊断。其机理尚不清楚，因为动物实验中未能成功复制此一现