1、1. 高血糖与急性病由于急性病患者住院期间循环中的应激激素浓度增加，因此，患者常出现高血糖。在实验模型中，严重高血糖通常为血糖水平高于 250 mgdl(139mmolU)可对血管、血流动力学和免疫系统造成有害影响(图 1)。高血糖与住院患者的不良转归相关。即使在校正了疾病的严重程度后，血糖和死亡危险之间的相关性仍有(统计学) 意义。这些观察结果并不仅限于糖尿病患者。一项研究发现，新诊断的高血糖患者的住院死亡率似乎比显而易见的糖尿病患者还要高。尽管这些资料令人深思，但并不能证明它们之间的因果关系，究竟血糖是一个导致不良转归的可校正的介质呢?或只不过是危重病的一个无辜标志物呢?这一问题还未得到满
2、意的答案。如果血糖确实是一个不良转归的介质，就应该对其进行积极治疗。很显然，进行强化胰岛素治疗以及需要对患者进行监测是一个需要花费时间和金钱的问题。这种治疗也有可能使患者易于发生低血糖，以及随之出现的一过性并发症，或在罕见病例中发生永久性并发症。住院期间严格控制血糖可改善患者预后的证据何在?2. 在 ICU 中严格控制血糖是有益的策略和证据 几项研究评估了在重症监护环境下积极控制血糖的益处，但是这些研究纳入了明显不同的患者群(有和无糖尿病的患者 )，研究的设计、目标血糖值和胰岛素治疗策略都明显不同。并且其最终结果也不完全一致。 在一项观察性研究中，研究者纳入在心胸 ICU 中接受治疗的 149
3、9 例糖尿病患者，他们在患者接受开心手术后 24 小时，通过输注胰岛素将血糖水平降至 150-200mgdl(83-111 mmolL) ，该方案与历史性对照中使用常规胰岛素的“slidingscales“方案相比，与胸骨深部伤口感染率显著降低 (0.8对 2.0)相关。然而，缺乏随机化使得这些结果难以判读，因为从对照组患者接受治疗那时起，其他方面的治疗水平也有的治疗水平也有可能得到改善。但是，有人在心脏术后血糖控制的样本量较小的随机和非随机研究中，报告了类似的结果。 急性心肌梗死时糖尿病的胰岛素葡萄糖输注 (DIGAMI)研究，纳入 620 例同时患有糖尿病和急性心肌梗死的患者，研究者随机分
4、配这些患者在住院期间和出院后 3 个月接受强化血糖控制或常规血糖控制。强化治疗是指从患者住院开始至少输注胰岛素 24 小时，将血糖水平降至 126-196mgdl(70-109mmolL)，随后改为每日多次注射。接受这种疗法患者的 24 小时平均血糖水平为 173mgd1(96mmolL)，而接受常规血糖控制患者的平均血糖水平为 211 msd1(117 mmolL)(P100 U天) 胰岛素治疗的患者，或正在服用皮质类固醇的患者有可能需要大的校正剂量( 例如，血糖水平为150 medl 时用 4U 胰岛素，血糖水平为 200med1 时用 8U 胰岛素，并以此类推) 。随着基础病的改善，胰岛
5、素敏感性可能很快发生变化。一般情况下，在糖尿病得到良好控制的患者中，每天的基础胰岛素总量与餐时胰岛素之比约为 1：1。根据总体血糖变化情况来调整基础胰岛素的剂量。如果使用甘精胰岛素或 detemir，应当根据清晨空腹血糖水平来调整药量。如果使用 NPH，应当根据清晨空腹血糖水平或晚餐前测定的血糖水平来调整剂量。在调整剂量阶段，在基础胰岛素的剂量中前瞻性地加入校正剂量的胰岛素也是可以接受的，具体方法是在次日的基础胰岛素医嘱中，小心加上前一天使用的总校正胰岛素剂量的50。根据餐后血糖水平来调整餐时胰岛素的剂量，午餐前和睡前测量的血糖水平可反映(餐后血糖水平)。在评估了患者对前一个剂量的胰岛素的反应
6、后，可调整校正胰岛素的剂量。为保证患者的安全性，当患者的营养状态发生改变后应当立即重新评估胰岛素的需要量。当考虑略微减少药量，尤其是 2 型糖尿病患者，因为预计其热卡的摄入可能减少。如果患者入院时的血糖水平高(超过 200 mgdl)，通常应该增加胰岛素的剂量。应考虑换用基础追加校正(basal-bolus-correction)的治疗策略。如果患者存在明显的高血糖血糖水平 300-400 medl(167222 mmolL) 或更高 ，持续时间超过 24 小时，增加皮下注射胰岛素的剂量仍不能控制，则应考虑静脉输注胰岛素。静脉注射的胰岛素起效迅速，其剂量调整比皮下注射的胰岛素更精确。此外，由于
7、静脉注射的胰岛素半衰期非常短(59 分钟)，如果发生低血糖也可很快被逆转。出于安全性的考虑，建议在普通病房中使用静脉胰岛素时，血糖的目标值要比在 ICU 中高一些。需要有充足的护理力量来保证安全监测和剂量调整。对于接受连续肠道管饲的患者，主要通过使用基础胰岛素，并根据需要每 6 小时加用 1 次校正剂量的普通胰岛素，就可以使其血糖水平达到满意的控制。如果管饲中断，应当通过静脉给予与肠道管饲时相似的碳水化合物量(即葡萄糖) ，以预防低血糖。对于接受全胃肠外营养的患者，可将普通胰岛素加入静脉营养袋中，以 5-10UL 的浓度逐渐递增剂量，控制血糖。无论采取哪种胰岛素使用策略，都需要密切监测血糖水平
8、，经常进行剂量调整(每 12 天调整 1 次 )以使血糖达到满意的控制。然而，在增加胰岛素剂量之前，很重要的是应考虑有可能导致高血糖的因素(如剂量脱漏，过多进食零食，或发生新的感染) ，并纠正这些因素。血糖检测误时(在采取指血样本时) ，进食，以及餐时使用胰岛素等，都是导致患者住院期间血糖水平不稳定的常见原因。要使住院患者得到良好的血糖控制，医院的膳食和护理部门必须做到正确协调与合作。最好在餐前和睡前测量指血血糖。餐后早期(即最近 1 次餐后的 23 小时之内 )的血糖测量值有可能导致胰岛素的使用过于积极，除特殊情况，如妊娠妇女糖尿病的治疗以外，一般情况下应避免这样做。患者出院前，可能需要简化
9、患者的胰岛素治疗方案，这取决于患者本人的能力。单用每日一次的长效胰岛素在某些 2 型糖尿病患者中可行。在另外一些患者中，这些患者住院期间只需要很少量的胰岛素，或每日使用低于 25-30U 的胰岛素就可使血糖控制良好，对这类病例饮食治疗或口服药有可能就够了。如果患者在住院期间开始使用或停用降糖药物，或住院期间改变了胰岛素的剂量，应在其出院后 12 周内进行随访。上述建议也同样适用于新诊断出高血糖的住院患者，尽管某些患者从急性疾病状态恢复后有可能不再需要降糖治疗。在这些患者出院后 12 个月应重新评估其空腹血糖水平(也许还有糖化血红蛋白水平) 。指南两个公开发表的共识文件提出了有关住院患者目标血糖
10、值的建议(表 1)。人们对这些建议仍有争议，因为这些建议将少数纳入病情危重患者的随机临床试验数据，外延至普通的住院患者。基本一致的意见是对在 ICU 中的患者应使用静脉输注胰岛素，其他胰岛素治疗方案应当尽可能接近生理状态，尤其对 1 型糖尿病患者， 。目前缺乏在住院患者中评估皮下注射胰岛素策略有效性的临床试验，因此，有关建议大部分以临床经验为基础。不确定领域 有关在住院患者中严格控制血糖的作用问题，目前资料仍有限。尽管多数研究提示，在危重症患者中降低血糖水平可改善其转归，但精确的目标血糖值，最佳胰岛素给药方式，谁是最可能获益的患者(以及识别他们的方法 )仍不清楚。强化血糖控制可降低死亡危险 (
11、的益处)主要见于延长 ICU 住院时间的患者，这一结果提示并非所有危重症患者对血糖控制的反应均相似。正在 ICU 中进行的强化胰岛素治疗临床试验，有望提供更多的信息。 急性心肌梗死后即刻进行血糖控制的最佳方案很不确定。最近两项观察性研究引起了人们的关注，这些研究证实，因急性心肌梗死而住院期间发生的低血糖与死亡危险增加相关。尽管一些研究结果提示，在急性冠脉综合征患者中，胰岛素治疗可能具有降低血糖水平以外的其他益处 (例如抗脂解、血管扩张、抗炎和促纤溶作用) ，但这些作用的临床相关性还不清楚，其他现有资料，反对认为胰岛素具有控制血糖以外的其他治疗作用的观点。 目前还不知道某些 ICU 研究中证实的
12、强化胰岛素治疗的益处，是否可推及到病情不危重的患者中。普通病房比 ICU 中的人员配备要差一些，有可能缺乏进行更密切监护的资源。我们必须仔细评估潜在获益与危险(尤其是低血糖的危险 )之间的平衡关系。尤其应注意那些有精神障碍、对低血糖的感知能力和反应能力降低的患者。对于外科和内科 ICUs 中的患者，可能应将其血糖水平维持在 140mg/dl 以下，也许甚至低于 110mSdl，但是需要更多有关哪些患者最可能获益的资料。有关冠心病监护室中患者的最佳血糖范围问题，争议更多，较高的血糖水平(至 180mgdl)可能是一个合理的目标。在危重症患者中，静脉输注胰岛素比皮下注射胰岛素的剂量调整更快(吸收更
13、可靠 )，对于上述小病历中的患者，我愿意采用这种方法，使其血糖范围达到 90-120mgdl。尽管目前缺乏有关在内科和外科非危重住院患者中，进行血糖控制试验的资料，但我的方案是使患者的餐前血糖达到目标值 90-150 mg/d(50-83mmolL) 不消除了对高血糖的顾虑，还可将低血糖的危险降至最低。在医院环境中严格控制和监测患者的血糖水平，需要由有学识、受过训练的工作人员进行管理，这一点很重要。 虽然人们对住院患者的精确目标血糖值还有争议，但认识到下列问题比设定一个精确的目标值更重要：住院期间不应忽视糖尿病；在可能的情况下应准备使用胰岛素治疗并频繁调整剂量使血糖控制最佳化；必要时应采用输注
14、胰岛素的方法；将患者转入门诊后，应进行患者教育并使用可管理的出院后治疗方案。Management in the Hospitalized PatientVirtually all medical and surgical subspecialties are involved in the care of hospitalized patients with diabetes. Hyperglycemia, whether in a patient with known diabetes or in someone without known diabetes, appears to be a
15、 predictor of poor outcome in hospitalized patients. General anesthesia, surgery, infection, or concurrent illness raises the levels of counterregulatory hormones (cortisol, growth hormone, catecholamines, and glucagon) and cytokines that may lead to transient insulin resistance and hyperglycemia. T
16、hese factors increase insulin requirements by increasing glucose production and impairing glucose utilization and thus may worsen glycemic control. The concurrent illness or surgical procedure may lead to variable insulin absorption and also prevent the patient with DM from eating normally and may p
17、romote hypoglycemia. Glycemic control should be assessed (with A1C) and, if feasible, should be optimized prior to surgery. Electrolytes, renal function, and intravascular volume status should be assessed as well. The high prevalence of cardiovascular disease in individuals with DM (especially in ty
18、pe 2 DM) may require preoperative cardiovascular evaluation.Glycemic control appears to improve the clinical outcomes in a variety of settings. In fact, many patients who do not have preexisting diabetes but who develop modest blood glucose elevations during their hospitalization appear to benefit f
19、rom achieving near-normoglycemia using insulin treatment. For example, maintenance of a near-normal glucose with a continuous insulin infusion reduced the risk of postoperative infection after CABG and reduced the morbidity and mortality in patients in a surgical intensive care unit. In a number of
20、cross-sectional studies of patients with diabetes, a greater degree of hyperglycemia was associated with worse cardiac, neurologic, and infectious outcomes. The goals of diabetes management during hospitalization are near-normoglycemia, avoidance of hypoglycemia, and transition back to the outpatien
21、t diabetes treatment regimen. The ADA suggests these glycemic goals for critically ill patients: “. . .as close to 6.1 mmol/L (110 mg/dL) and generally 11.1 mmol/L (200 mg/dL), oral agents are usually not efficacious and insulin therapy is required. Short-acting insulin may be required to supplement long-acting insulin in order to control postprandial glucose excursions.
