燃气 经营许可证申请表 填报日期： 填报人： 电话： 企业名称 （盖章） 法 人 代 表 电话 / 手机 企业地址 邮 编 企业性质 经营类型 储配（充装）站 瓶装供应（站）点 站（点）名 称 站（点）负责人 电 话 / 手 机 站（点）地 址 邮 编 注册资金（万元） 储罐数量（个） 总容量 （ M3） 残液罐容量（ M3） 充装能力（ 吨 /年） 库房 面积（） 储存能力（瓶） 自有产权钢瓶数（个） 从业人员（个） 消 防 设 施 其 它 设 备（动力、运输等） 名 称 规格型号 数 量 名 称 规格型号 数 量 名 称 规格型号 数 量 定点审批机关 文件编号 审批日期 年 月 日 建站（点）日期： 竣工验收日期： 设计单位 施工单位 消防验收意见 验收日期 年 月 日 固定式压力容器 使用证号 发证日期 年 月 日 气体充装许可证 登记号 发证日期 年 月 日 安 评 机 构 名 称 安评机构评价意见 通过安评 日期 年 月 日 申请单位自查情况及 意见 单位负责人： 安全负责人： 年 月 日 区县（自治县）商贸流通部门主管部门审批意见 负责人： 审查人： 年 月 日 说明： 1.本表由申请单位填报，附有关资料（一式二份，经营单位自留一份，当地商贸流通主管部门一份）报当地商贸流通主管部门审批。 2.本表所列证照一律验原件，收复印件。
