1、麻醉期间高血糖症与胰岛素强化治疗056029 (河北邯郸）河北工程大学附属医院麻醉科 史计月 综述长久以来，理论上强调麻醉期间高血糖的调控值应当在 8.5mmol/L-11.1 mmol/L 范围内，且多针对麻醉前合并糖尿病患者，认为能增加神经、免疫细胞的能量供应,对机体有利1。近年众多研究文献对应激性高血糖症流行病学、产生机制与临床防治进行深入研究，认为高血糖是术后感染、全身炎症反应综合征(SIRS)乃至多脏器功能障碍综合征(MODS) 等独立的风险因素。强化胰岛素治疗( intensive insulin therapy，IIT)是指通过静脉持续泵入胰岛素严格控制血糖于 4.4mmol/L
2、6.1 mmol/L 的正常范围内，进而改善机体代谢状态2 ，降低感染的发生率和改善机体的能量代谢,进而改善重症患者的临床预后25，成为危重病患者治疗研究的热点与重点。麻醉学科基础与临床研究中对应激性血糖升高及其危害早有共识6, 但 IIT 在麻醉期间应用研究文献尚少.本文对麻醉期间高血糖症与 IIT 的相关理论与临床技术简述如下,并探讨麻醉期间实施 IIT的可行性。1、应激性高血糖：无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖称为应激性高血糖。通常定义为：入院后随机两次以上测量，其空腹血糖69 mmol/L 或随机血糖111mmol/L7 。临床研究显示, 96%的重症患者有应激性高血糖8。其主要
3、原因为：机体遭受感染、创伤、手术等打击诱导抗调节激素和细胞因子大量分泌，进而引起胰岛素抵抗，使葡萄糖的生成率超过清除率。麻醉期间高血糖的实质即为应激性高血糖。其主要诱因除创伤、手术刺激外，麻醉操作刺激、扩容治疗、失血、低温等均可诱发麻醉期间高血糖。针对高血糖症的危害有学者提出血糖应激适度理论，主要观点有：(1)机体生理功能正常，内稳态功能良好（稳态模式）条件下，血糖变化反映机体对外界刺激代谢应激的水平； (2)血糖应激适度预后较好,血糖应激过度和缺乏应激均预后不良 (3)伤后与伤前、病后与病前、术后与术前血糖变化意义很大；(4)参考空腹血糖值，稳态模式条件下血糖不低于3.9mmol/L 且不超
4、过 6.1 mmol/L 为血糖应激适度; 血糖低于 3.9mmol/L 为血糖应激低下;血糖超过7.0mmol/L 或伤后数值超过伤前 1 倍为血糖应激过度； (5)不同疾病和伤情、不同年龄和体重的患者血糖应激适度范围不同9。作者前期术后镇痛防治危重术后 SIRS 应用研究数据统计显示, 72%的危重手术病人围手术期存在不同程度的血糖过度应激,通过术后有效镇痛降低机体应激水平,血糖水平降低与SIRS 演变呈正相关。因而，认为麻醉期间应当把调控血糖列入生理功能调控的主要措施之一。2、胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR) ：是指胰岛素的外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)
5、 对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应，是一种异常的病理生理状态10。麻醉期间由于麻醉、手术操作、失血等一系列刺激因素往往对机体造成强烈的应激，使体内肾上腺素、胰高血糖素等胰岛素拮抗激素分泌增加，导致糖代谢降低，外周组织葡萄糖利用减少，而 细胞分泌和肝糖输出增加，导致高血糖和高胰岛素血症同时出现，使组织的胰岛素敏感性降低，进而引起糖脂代谢紊乱，破坏机体内环境的稳定，使机体抗感染、抗休克的能力显著降低，对患者的愈后和术后恢复产生不良影响。IR 在围麻醉期较为常见，一般麻醉开始后即可发生，术后 24 小时内达到高峰，25 天内快速恢复，如无并发症发
6、生，一般 23 周可完全恢复。影响 IR 的手术因素主要包括手术大小和术中出血情况，一般而言，手术创伤越大，术后 IR 越明显。国外学者利用胰岛素钳夹技术测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率（M 值）,发现痔疮修补组患者 M 值下降 32%，胆囊手术组 M 值下降 56%，说明即使是疮修补、胆囊切除术也会出现 IR11。手术创伤胰岛素抵抗造成胰岛 细胞长期处于代偿亢进状态,随胰岛素抵抗进行性加重,胰岛 细胞难以代偿胰岛素抵抗的后果,最终造成胰岛 细胞功能不全。高血糖反应是胰岛 细胞在严重胰岛素抵抗条件下的功能不全的临床表现。危重病救治研究认为持续高血糖反应,可作为 MODS 重要组成部分。胰岛 细胞在
7、机体能量代谢方面发挥重要作用,加强创伤患者胰岛 细胞保护,对预防和治疗创伤 MODS 具有重要意义。降低胰岛素抵抗程度、早期使用胰岛素控制血糖升高,是保护手术创伤机体胰岛 细胞功能的重要措施12，从理论上阐述麻醉期间调控高血糖症的重要性。3、GIK 液的极化与代谢学说：葡萄糖- 胰岛素-钾极化液(GIK)临床应用已经有 40 余年有历史，Sodi-pallares 等13早年认为 GIK 可通过胰岛素激活心肌细胞膜 Na+-K+-ATP 酶,促进细胞内 K+浓度增加、稳定缺血心肌细胞膜电位,维持细胞膜极化状态,故将其称作“GIK(polarizing solution)”。 GIK 成为临床预
8、防与治疗心肌缺血和心律失常的常用方法，但对其机制与用途尚有不同的意见。多数学者认为外源给予葡萄糖虽增强心肌糖酵解过程、增加心肌耗氧,但 GIK 可提高心肌细胞 ATP 水平而不加重心肌细胞酸中毒,进而缓解缺血引起的ATP 及磷酸肌酸匮乏,促进缺血心肌功能的恢复。Broomhead 等14 研究 GIK 治疗急性心肌梗塞的机制有：胰岛素可促进缺血心肌细胞摄取和代谢葡萄糖,为缺血心肌提供更多能量,降低血液循环中游离脂肪酸(FFA)水平及减轻细胞内 Ca2+超载,从而改善心功能并限制梗死区心肌膨展(infarct expansion);胰岛素(及 Mg2+)可激活心肌细胞膜 Na+-K+-ATP 酶
9、,恢复细胞膜离子转运,增加细胞内 K+浓度,从而恢复细胞膜的极化状态并改善缺血心肌电生理变化,使 AMI 早期心电图中抬高的 ST 段恢复到基线,最终减少心律失常的发生。Jeschk 等15 研究结果显示胰岛素能够降低创伤机体炎症反应,可作为预防和治疗创伤 MODS 一种安全有效的药物。建立不同胰岛素和空腹血糖水平基础上的极化液配方公式,对个体化应用极化液救治围手术期高血糖症非常重要。围手术期机体出现高血糖症,并不意味着机体不需要外来葡萄糖供应。对于高血糖创伤患者通过提高胰岛素用量降低血糖水平,对于低血糖创伤患者可通过提高葡萄糖浓度进行输注。极化液中钾盐的浓度,也应根据患者血钾浓度进行调整。如
10、何优化极化液配方,应根据患者具体情况而定,及时监测血糖和血钾水平变化。4、麻醉期间强化胰岛素治疗的可行性：Van den Berghe 等16采用 IIT 措施将血糖严格控制在4.46.1mmol/L 的正常水平,显著降低了外科与内科重症患者感染、MODS 等并发症发生率和病死率,明显缩短抗生素和呼吸机的使用时间。Vanden berghet 等17 对危重病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者 24h 血糖维持在正常水平(8.6mmol/L 情况同样方法干预治疗(B 组 )对照观察,对比麻醉期间血糖平均值；术前 24 小时、麻醉诱导结束、术始 30 分钟、2 小时、出室前、术后 24 及 72
11、小时空腹血糖值及相应时点全身炎症反应综合征（SIRS）量化评分值及全麻术后平均苏醒时间、ICU 监护时间、术后切口感染、肺部感染等指标。结果显示 80 例患者年龄、体重、麻醉前病情评估、急诊与择期手术比率、手术时间、手术出血量、麻醉期间输液量及品种、全麻用药类别及剂量等相关数据组间统计分析差异无显著意义。80 例患者麻醉期间各时点平均血糖值 A 组为4.851.07mmol/L、B 组为 7.932.41 mmol/L，组间对比差异具有显著意义（U7.39，P0.01） ，各时点血糖值及 SIRS 量化评分两组术前 24 小时及麻醉诱导结束时差异无统计学意义；麻醉期间各时点差异则具有极显著统计
12、学意义（P 均0.01） ；术后24、72 小时血糖值差异虽无显著意义，但 SIRS 量化评分差异具有统计学意义（P0.05） 。两组无切口感染和肺部感染病例。认为麻醉期间强化胰岛素治疗有助于控制高血糖症的发生与演变，并减缓SIRS 的发生，提高麻醉管理质量。但 A 组麻醉期间 2 例病人血糖值降至 2.6 mmol/L 时出现低血糖征,因发现及时未发生其他并发症。综上所述，麻醉期间高血糖症不但是危重手术后发生 SIRS、MODS 的独立风险因素，而且与麻醉风险正相关，应当成为围麻醉期生理功能调控的重要内容之一。但麻醉期间 IIT 的适应性与安全性尚无有力的证据，尤其是 IIT 诱发的低血糖症
13、的危害可能比高血糖症风险更大，相对传统 GIK 用于麻醉期间高血糖症的调控可能较 IIT 安全性要高，因而，麻醉期间 IIT 实施的利弊尚需进一步研究。参考文献：1 虞文魁,李维勤危重病人的强化胰岛素治疗J中国实用外科杂志, 2006, 26(12): 925-927. 2 Van denBergheG, WoutersP, WeekersF,etalIntensiveinsulin therapy in the critically ill patients JN Engl J Med, 2001, 345(19): 1359-13673 Van denBergheG, W ilmerA,
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