1、白内障( 圆翳内障 )围手术期中医治疗方案(2012 版 )一、概述白内障（圆翳内障）是指晶珠浑浊，视力缓降，渐至失明的慢性眼病。因最终在瞳神之中出现圆形银白色或棕褐色的翳障，故秘传眼科龙木论称之为圆翳内障。眼科文献所载与本病类同者有十余种， ；如浮翳、沉翳、滑翳、枣花翳等，其实均为晶珠浑浊，只是病变之阶段、程度、部位、颜色有所差异。本病翳定障老时，可经手术治疗恢复一定视力。相当于今之老年性白内障。白内障早期可予中西结合保守治疗，但至后期影响视力后，则以手术为主。在围手术期，使用中医辩证论治，可以增进手术效果，减少手术并发症，值得提倡使用。二、诊断依据。根据眼科临床指南 （中华医学会眼科学分会
2、编译，2006 年） 。1.症状:无痛性、渐进性视力下降。2.体征:检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显混浊，导致视力低下, 眼前节检查基本正常。3.眼底超声检查无明显异常。三 、 手 术 指 征 及 手 术 方 式 ：根据眼科临床指南 （中华医学会眼科学分会编译，2006 年） ，符合以下条件可以选择白内障囊外联合人工晶体植入手术：（1）晶体混浊明显导致视力低下不能满足患者需要，而行白内障手术能提高视力。（2）眼压及眼前节检查正常。（3）直接或间接眼底检查无明显影响术后视力提高的眼底疾病。（4）眼底 B 超检查无明显异常。（5）晶体核较硬（四五级核）患者不具备行白内障超声乳化人工晶体植入
3、手术条件,或无超声乳化仪设备的基层医院。手术方式：白内障超声乳化摘除或囊外摘除+人工晶体植入术四、围手术期中医治疗方案（一）术前中医治疗，内治辨证分型：（一般于术前一周门诊口服中药或中成药）1.肝 肾 两 亏 主 证 ： 视 物 模 糊 ， 头 晕 耳 鸣 ， 腰 膝 酸 软 ， 舌 淡 脉 细 ， 或 面 白 畏 冷 ， 小 便清 长 ， 脉 沉 弱 。 证 候 分 析 ： 肝 肾 精 血 不 足 ， 目 窍 失 养 ， 晶 珠 渐 混 则 视 物 模 糊 。 脑 髓 、 骨骼 失 养 ， 故 头 晕 耳 鸣 ， 腰 膝 酸 软 。 血 虚 不 充 脉 络 ， 则 舌 淡 脉 细 。 若 见
4、 面 白 畏冷 ， 小 便 清 长 ， 脉 沉 弱 ， 又 属 肾 阳 偏 虚 之 象 。 治 法 ： 补 益 肝 肾 。 方 药 ： 杞 菊 地 黄 丸 或 我 科 养 肝 明 目 方 加 减 。 杞 菊 地 黄 丸 滋 补 肝 肾 ， 益 精 明目 。 用 于 精 血 亏 甚 者 ， 宜 加 菟 丝 子 、 楮 实 子 、 当 归 、 白 芍 。 右 归 丸 中 肉 桂 、附 子 主 温 肾 阳 ； 熟 地 、 山 药 、 山 萸 肉 、 枸 杞 、 菟 丝 子 、 杜 仲 补 养 肝 肾 ， 益精 明 日 ， 强 壮 腰 膝 ； 鹿 角 胶 、 当 归 温 阳 补 血 。 十 药 组 方
5、 ， 共 呈 温 补 肾 阳 ， 益精 养 血 之 功 。 中 成 药 ： 复 明 片 或 杞 菊 地 黄 丸2.脾 虚 气 弱 主 证 ： 视 物 昏 花 ， 精 神 倦 怠 ， 肢 体 乏 力 ， 面 色 萎 黄 ， 食 少 便 溏 ， 舌 淡苔 白 ， 脉 缓 或 细 弱 。 证 候 分 析 ： 脾 虚 不 运 ， 脏 腑 精 气 不 足 ， 不 能 上 贯 于 目 ， 晶 珠 失 养 ， 渐 变混 浊 ， 故 视 物 昏 花 。 脏 腑 精 气 不 足 以 生 神 及 充 养 周 身 ， 因 而 精 神 倦 怠 ， 面 色萎 黄 ， 肢 体 乏 力 。 脾 虚 运 化 不 力 ， 故
6、食 少 便 溏 。 舌 淡 苔 白 ， 脉 缓 或 细 弱 皆 脾虚 气 弱 之 征 。 治 法 ： 补 脾 益 气 。 方 药 ： 补 中 益 气 汤 加 减 。 原 方 调 补 脾 胃 、 升 阳 益 气 。 若 用 于 脾 虚 湿 停 ， 大 便溏 泻 者 ， 可 去 当 归 ， 加 茯 苓 、 扁 豆 、 山 药 之 类 健 脾 渗 湿 。中 成 药 ： 补 中 益 气 丸 3.肝 热 上 扰 主 证 ： 头 痛 目 涩 ， 眵 泪 旺 躁 ， 口 苦 咽 干 ， 脉 弦 。 证 候 分 析 ： 眨 躁 ， 指 目 昏 不 爽 之 状 。 肝 热 循 经 上 攻 头 目 ， 故 头 痛
7、 目 涩 ，眵 泪 旺 躁 。 口 苦 咽 干 ， 脉 弦 亦 由 肝 热 所 致 。 治 法 ： 清 热 平 肝 。 方 药 ： 石 决 明 散 或 我 科 泻 肝 明 目 方 加 减 。 原 方 以 石 决 明 、 草 决 明 为 主药 ， 清 热 平 肝 ， 明 目 退 翳 障 ； 青 葙 子 、 栀 子 、 大 黄 、 赤 芍 清 肝 泻 热 ； 荆 芥 、。 木 贼 、 羌 活 疏 风 散 邪 。 诸 药 合 用 ， 共 奏 清 热 平 肝 ， 散 邪 明 目 的 功 效 。 肝 火不 盛 或 脾 胃 不 实 者 ， 酌 去 大 黄 、 栀 子 。 无 郁 邪 者 可 去 荆 芥 、
8、 羌 活 。 4.阴 虚 挟 湿 热 主 证 ： 目 涩 视 昏 ， 烦 热 口 臭 ， 大 便 不 畅 ， 舌 红 苔 黄 腻 。 证 候 分 析 ： 素 体 阴 虚 ， 中 湿 化 热 ， 阴 虚 挟 湿 热 上 攻 ， 目 失 濡 养 ， 更 被 湿热 怫 郁 ， 故 目 涩 视 昏 。 热 扰 心 神 ， 则 心 中 烦 热 。 湿 热 郁 遏 胃 肠 ， 升 降 失 常 ，浊 气 上 升 则 口 臭 ； 浊 气 失 降 则 大 便 不 畅 。 舌 红 苔 黄 腻 乃 阴 虚 挟 湿 热 之 象 。 治 法 ： 滋 阴 清 热 ， 宽 中 利 湿 。 方 药 ： 甘 露 饮 加 减 。
9、 方 中 以 生 地 、 熟 地 滋 阴 补 肾 ； 天 冬 、 麦 冬 、 石 斛 滋 阴清 热 ； 黄 芩 、 茵 陈 清 热 利 湿 ； 枳 壳 、 枇 杷 叶 宽 中 降 气 以 助 化 湿 ； 甘 草 清 热 和中 。 诸 药 合 用 ， 重 在 滋 阴 清 热 ， 兼 以 利 湿 。中 成 药 ： 知柏地黄丸（二）术后辨证论治老年性白内障患者因其自身的特点。以肝肾两亏为常见证型。术后患者肝肾益虚，故我科术后使用补肝益肾明目法治疗，以提高术后免疫力，使切口早期愈合，视力早期恢复。另外，.因眼外伤辨证规律“ 外伤引起肝热，外伤多有瘀滞”的理论，手术也是一种外伤。白内障超声乳化合人工晶体
10、植入术由于手术损伤肝肾气血，使气血虚弱，又可使血气流通不畅，以致气滞血瘀产生反应。手术后的病理变化以气滞血瘀和气血虚弱为主。手术残留皮质和人工晶体等刺激黑睛和黄仁而致肝胆火盛，而产生虹膜反应。这一瘀滞和肝热反应表现为前房炎症反应，重者则有前膜形成。利用中药除风清热凉血泻肝辅以益气养血，能加快眼部血液和房水循环，促进炎症消退，渗出物以及膜的吸收。(1)肝肾两亏型：主证：视物微昏，干涩晕眩，检查瞳神，展缩自如，黑睛干涩，除眼部症候外，兼见头昏耳鸣、腰膝酸软、舌淡脉细；治法：补 益 肝 肾 。方 药 ： 杞 菊 地 黄 汤 或 我 科 养 肝 明 目 方枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山
11、药、茯苓、泽泻。 中成药： 复 明 片 或 杞 菊 地 黄 丸 ， 养 肝 明 目 合 剂 。（2)脾虚气弱型：主证：视物欠清，不能远视，检查白睛，包膜虚浮，兼有精神倦怠，肢体乏力，食少便溏，面色萎黄，舌淡脉细弱；治 法 ： 补 脾 益 气 。 方 药 ： 补 中 益 气 汤 加 减 。炙 黄 芪 、 党 参 、 炙 甘 草 、 白 术 （ 炒 ） 、 当 归 、 升 麻 、 柴 胡 、 陈 皮 。 辅 料为 生 姜 、 大 枣 。中 成 药 ： 补 中 益 气 丸 (3)气虚血瘀型：主证：眼痛隐隐，不能远视，检查白睛，赤脉包睛，或见包膜下血瘀色暗，伴情志不舒，口苦乏力，或舌上有瘀斑，苔薄黄，
12、脉弦。治法：补气化瘀方药：我科化瘀明目方或血府逐瘀汤生 黄 芪 、 当 归 尾 、 赤 芍 、 地 龙 、 川 芎 、 红 花 、 桃 仁中 成 药 ： 血 府 逐 瘀 口 服 液 ， 和 血 明 目 片以上方剂的拟定只是按理想之证型建立，临床上不多见，临床上多见兼杂证和变证，不能墨守成方，各医师要根据患者的体质、是否术前术后、有无排气排便等情况选用 治 疗 方 法 和 调 整 方 剂 内 容 ， 谨 遵 因 时 、 因 人 、 因 病 制 宜 的治 疗 原 则 。五 、 疗 效 评 价 标 准1.显 效 ： 无 并 发 症 ， 及 其 相 关 症 状 基 本 消 失 ， 不 影 响 日 常
13、生 活 和 工 作 。2.有 效 ： 相 关 症 状 和 体 征 有 改 善 ， 但 病 情 不 稳 定 ， 停 药 后 时 有 复 发 ， 对日 常 生 活 和 工 作 有 轻 度 影 响 。3.无 效 ： 并 发 症 较 多 ， 或 反 复 加 重 。 影 响 日 常 生 活 和 工 作 。六 、 中 医 治 疗 难 点 分 析 及 解 决 思 路 ：中 医 药 围 手 术 期 治 疗 白 内 障 具 有 独 特 疗 效 ， 大 量 的 临 床 研 究 及 实 验 室 研究 表 明 ， 与 单 纯 西 药 对 比 ， 手 术 前 后 中 医 药 及 中 医 系 结 合 在 改 善 患 者
14、症 状 ，提 高 生 活 质 量 方 面 有 明 显 优 势 ， 但 仍 存 在 以 下 问 题 : 分 型 标 准 及 中 医 诊 断不 准 确 ， 缺 乏 统 一 标 准 ； 中 药 临 床 疗 效 的 体 现 缺 乏 客 观 量 化 的 临 床 指 标 ，缺 少 客 观 评 判 的 依 据 ； 为 了 进 一 步 发 挥 中 医 药 在 围 手 术 期 治 疗 白 内 障 作 用 ，并 使 其 疗 效 优 势 得 到 认 可 ， 本 专 科 拟 提 出 如 下 解 决 措 施 和 思 路 ： 加 强 白内 障 （ 圆 翳 内 障 ） 的 相 关 中 医 基 础 理 论 研 究 ， 尤 其 是 中 医 病 机 的 分 析 ， 根 据发 病 特 点 结 合 临 床 实 际 ， 使 中 医 诊 断 及 辨 证 分 型 更 精 确 ； 加 强 中 药 配 伍的 研 究 ， 尤 其 是 本 院 制 剂 的 分 析 ， 使 之 更 切 合 临 床 ， 并 对 剂 型 进 行 改 革 ， 使患 者 服 用 更 方 便 ； 加 强 实 验 研 究 ， 希 望 能 发 现 客 观 判 断 指 标 ， 以 理 论 研 究来 推 动 临 床 治 疗 的 发 展 。
