1、内科下复习重点总结- 1 -第六章血液及造血系统疾病患者的护理1、造血器官的组成：造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。胚胎期 24 周前：肝、脾为主要造血器官、出生后 4 周：骨髓为主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血） ，又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血。2、血细胞的生成过程。由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞，通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为 B 淋巴细胞和 T 淋巴细胞。 3、血细胞的组成及其生理功能(1)血细胞包括红细胞、白
2、细胞和血小板(2)成熟红细胞具有结合和输送 O2 和 CO2 的功能(3)中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用(4)T、B 淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能(5)血小板对止血、凝血过程起重要作用4、出血倾向定义：指机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。5、病因及发病机制（1）血小板异常 （数目减少、功能异常）（2）血管壁异常 （毛细血管脆性或通透性增加）（3）凝血异常 （凝血因子缺乏、抗凝血物质增加）6、出血的表现（1）皮肤、黏膜出血多见（2）关节腔、眼底和内脏出血（3）严重时可发生颅内出血7、血小板计数：正常为 100-300 109/L，低于 50 109 /L 可出现出
3、血症状，低于 30 109/L 时应警惕颅内出血8、出血倾向护理措施1）饮食： 易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物 防止便秘2）活动： 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制； 若血小板计数50 109/L，应减少活动，增加卧床休息时间； 严重出血或血小板计数20 109/L 者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理3）病情观察： 出血观察 有无诱发或加重出血的各种危险因素存在 病人的自觉症状 实验室检查结果4）出血的预防与护理：1 皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血 保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；内科下复习重点总结- 2 - 避免扑打、拳
4、击等肢体的碰撞或损伤； 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗； 勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须； 各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。2 口腔、牙龈出血的预防与护理： 指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙； 进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤； 牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血； 用生理盐水或 1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。3 鼻出血的预防与护理：
5、 防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在 50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏； 避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部； 少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用 0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷； 出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。4 关节腔出血或深部组织血肿预防与护理： 减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动； 一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息； 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血； 出血停止后，改为
6、热敷。5 眼底及颅内出血的预防与护理： 避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等； 若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛； 若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作；9、颅内出血的抢救配合与护理措施（1）立即去枕平卧，头偏向一侧（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注 20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血（5）头置冰袋（6）注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化10、出血倾向护
7、理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：4）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理 6）心理护理三、继发感染护理措施（1）饮食 高热量、高蛋白，全面补充营养 注意饮食卫生内科下复习重点总结- 3 -（2）活动（3）环境 定时通风消毒 提供单人房间，限制陪住和探视人员 WBC 6m (WHO)6m6y 100 32 31-35 巨幼贫等正常细胞性贫血 80-100 26-32 31-35 再障等小细胞低色素性 0.5109/L 血小板 20网织红绝对值 15骨髓象 多部位增生减低 增生减低或活跃 内科下复习重点总结- 8 -常有增生灶预后 不良，多于 1 年内死亡 较好9、治疗要点 1、去除病因
8、2、支持和对症治疗（1）预防和控制感染（2）止血（3）输血：主要支持疗法， 多用成分输血3、 （首选）雄激素：丙酸睾丸酮、康力龙4、免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白和环孢素5、脐血输注：含丰富的造血干细胞和多种造血刺激因子来代替骨髓、输血6、骨髓移植：适用于重型再障，采用（人类白细细胞 抗原）配型相合的同种基因移植10、护理诊断1、活动无耐用力 与贫血有关2、有感染的危险 与粒细胞减少有关3、有损伤的危险 出血，与血小板减少有关4、自我形象紊乱 与丙酸睾丸酮引起的不良 反应有关11、护理措施（1）基础护理1.环境:保持病室清洁，空气新鲜，定期消毒。2.休息:据病情制定活动计划，必要时卧床休息，但要
9、防止碰、撞、跌跤。3.饮食:高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食物。4.病情观察:感染症状、进行性贫血以及出血部位、程度，尤其要观察有无重要脏器出血，化验结果：血 WBC、RBC、网织红。（2）症状体征的护理贫血、感染、出血贫血：重型保护性隔离，严格执行消毒隔离制度，减少并发症。感染：（1）观察有无感染征象（2）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染（3）输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力 出血：1）血小板：50109/L 时减少活动，卧床休息，防止受伤2）皮肤：注射与穿刺部位交替更换，防止血肿。3）鼻出血：4）口腔牙龈：防止牙龈损伤，口腔保持清洁。5）关节腔出血、深部组织出血：立即制动， 卧床，抬高患肢
10、，固定于功能位。冰袋冷敷或 采取绷带压迫止血。6）内脏出血：大量出血建立静脉输液通道，做好输血准备。7）眼底及颅内出血：（3）用药护理雄激素的护理：1)丙酸睾丸酮：油剂，不易吸收，注射处易形成硬结甚至发生无菌性坏死（深部缓慢分层内科下复习重点总结- 9 -肌内注射，经常更换注射部位，必要时局部热敷） 。2）副作用：痤疮、毛发增多、声音变粗、体重增加、女性闭经及男性化、肝功能损害等3）显效慢：治疗 1 个月网织红计数升高，半年无网织红及 Hb 上升才视为无效。输血和成分输血的护理：观察有无输血反应。输血速度要慢应少于 1mg/kg，防止心脏负荷过重（4）心理护理急性型疗效差，患者易产生悲观消极情
11、绪；慢性型病程长，患者失去耐心和信心。12、AA 预后 重型再障预后差，半数病人 1 年内死亡 慢性再障预后较好，80%可缓解第九节特发性血小板减少性紫癜1、急性型（儿童）和慢性型（成人）2、特发性血小板减少性紫癜又称自身免疫性血小板减少性紫癜,是一组免疫介导的血小板过度破坏所致是出血性疾病，其特点是机体产生抗自身血小板抗体使血小板破坏、巨核细胞成熟障碍，导致外周血血小板减少。临床以皮肤黏膜或内脏出血为主要表现。3、病因和发病机制(1)免疫因素(2)感染 细菌或病毒感染(3) 脾脏因素 产生和破坏场所(4)遗传因素 HLA-DRW、HLA-DQW3(5)其他因素 雌激素4、临床表现(1)急性型
12、起病急聚，大多发病前 1-3 周有上,呼吸道感染（病毒感染） ；慢性型起 病隐袭，常无诱因(2)出血 皮肤黏膜淤点淤斑、鼻及齿龈出血;眼底出血、内脏出血、颅内出血 ;贫血 取决于出血量多少 失血性贫血;脾脏肿大 5、急性型与慢性型 ITP 的鉴别急性型 慢性型年龄 2-6 岁 20-40 岁性别 无区别 女性较多诱因 常见 不常见起病 急聚 隐匿出血症状 明显 不明显血小板数 20 109/L 30-80 109/L血小板寿命 1-6 h 12-24h巨核细胞 增多成熟障碍 增多或正常病程 2-6 周，自发缓解 数月- 数年无自发缓解 6、实验室检查(1)血小板急性型：血小板多在 20109L
13、 以下；血小板平均体积偏大；出血时间延长；血小板功能一般正常慢性型：血小板多在 50109L 左右；血小板平均体积偏大；出血时间延长；血小板功能一般正常(2)骨髓象急性型内科下复习重点总结- 10 -1)骨髓巨核细胞数量增加或正常 2)巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加。3)产板巨核细胞显著减少。慢性型1)骨髓巨核细胞数量显著增加 2)巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加。3)产板巨核细胞显著减少。其他:1)束臂试验 2)血小板相关抗体， PAIgG 增高 3)血小板生存时间7、诊 断(1)广泛出血累及皮肤、
14、粘膜及内脏(2)多次检查血小板计数减少(3)脾不大或轻度大(4)骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍具备下列 5 项中任何 1 项：泼尼松治疗有效；脾切除治疗有效；PAIg 阳性；PAC3 阳性；血小板生存时间缩短8、治 疗(1)一般治疗：休息、止血(2)休息，防止创伤 ；避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物；抑制巨核细胞生成血小板药物氯噻嗪类、雌激素类；破坏血小板药物奎尼丁、奎宁、氨基比林、消炎痛等；两者作用抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺类、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药等 (3)糖皮质激素：首选，维持 36 个月。一般大剂量强的松冲击疗法：5%GS500ml+甲基强的松龙 1g，静滴，qd
15、，连用 3 天，然后用强的松维持 3060mg/d，po（4）脾切除1)适应症：糖皮质激素治疗 3-6 月无效；激素治疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容易复发或需要大剂量维持（超过 30g/d） ；激素使用有禁忌症2)禁忌症：年龄小于 2 岁，妊娠时、心脏病等不能耐受手术、出血严重者（5） 免疫抑制剂治疗（6） 其他治疗（7） 急症处理适用于 1)血小板低于 20109L 者 2)出血严重、广泛者 3）疑有或已发生颅内出血者 4）近期将实施手术或分娩者血小板悬液、大剂量丙种球蛋白、血浆置换、大剂量甲基强的松龙9、常见护理诊断1、有损伤的危险 出血。2、焦虑 与病程迁延有关。3、知识缺乏 缺乏有关的保健知识。4、潜在并发症 颅内出血5、有感染的危险6、自我形象紊乱 10、护理措施1、心理护理2、病情观察 3、预防出血护理重点 1预防脑出血：血小板低于 20-30109/L 要嘱病人：以卧床休息为主，通便、镇咳和使用抗生素以免引起颅内高压颅内出血 平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。
