1、附件 2：第三产业排污者排放污染物申报登记表（20 年度）单位名称（盖章） 工商执照证号业主或负责人 身份证号 申报日期地 址 联系电话餐饮业 住宿业 洗染服务业 理发及美容保健服务业 洗浴服务业（洗澡、洗脚） 行业畜禽养殖业 百货商店 摄影扩印服务业 汽车、摩托车维修与保养业 其它（请注明）：废水收费特征污染物类型 废气计量单位上年度收费特征值数量上年度收费特征值数量该企业是否执行特征值收费是 否 本年度污染物排放情况废水排放去 向排入城镇集中处理设施名称锅炉总蒸吨数台蒸吨窑炉（台）林格曼黑度级是否交纳污水处理费是 否 用水总量（吨） 燃料种类用量（吨或 m）含硫量及灰份废水排放量（吨）水污
2、染物名称执行标准值（mg/L ）排放浓度（mg/L）污染物排放量（kg）废气排放量（吨）气污染物名称执行标准值（mg/m 3）排放浓度（ mg/m3）污染物排放量（kg）废水废气声源名称 昼间工作时间（天/月*月）昼间超标分贝数dB(A)夜间工作时间（天/ 月*月）夜间超标分贝数dB(A)边界 100 米以上是否有两个超标点天* 月 天* 月天* 月 天* 月噪声天* 月 天* 月名称 是否属于危险 废物 产生量（吨） 利用量（吨） 处置量（吨） 贮存量（吨） 排放量（吨）固体废物经办人意见：经办人：时 间：年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章）时 间：年 月 日填 报 要 求
3、1、第三产业排污者、畜禽养殖等可根据具体情况填报本表。2、表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。3、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后签章有效。4、本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各项栏目不得空缺，如属于“无” 、 “零” 、 “未检出” 、 “未测” 、 “不明 ”等，应用文字注明。5、以排放系数为申报依据时，应按环保部门制订的排污系数及排污申报登记实用手册等技术资料提供的数据填报。6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，环境监察机构
4、审核后退申报单位一份。7. 排污者须如实申报，并出具工商营业执照或业主身份证复印件等资料。排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。填 表 说 明单位名称：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。工商执照证号 ：按工商行政管理部门核准的证号填写。业主或负责人 身份证号：业主或负责人及其身份证号由排污者经营业主签章并填写身份证件号码。申报时间：填报该报表时间，以此确定申报年度为填报日期所在年度。地址：指申报单位所在地址，应具体到县（市、旗、区） 、乡（镇） 、街（村）和门牌号码。联系电话：指业主或负责人联系电
5、话。行业：勾选排污单位所对应行业，选择其它时需按照国民经济行业代码表（GB/T4754-2002）的规范填明所属具体行业。收费特征污染物类型 计量单位：指按特征值或排污特征值系数收费的特征物类型，如“畜禽养殖场”的“牛” 、 “猪”等。上年度收费特征值数量 本年度收费特征值数量 上年度收费特征值数量按上年收费情况填写，本年度收费特征值数量按本年计划或实际情况填写。废水排放去向 ：按排放去向代码表进行填写。 排入镇集中处理设施名称 ：指废水所进入的污水处理厂名称。 是否缴纳污水处理费 ：指是否向城镇集中处理单位缴纳污水处理费用。用水总量：指申报单位本年度计划或实际使用的新鲜用水量和重复用水量之和
6、。废水排放量：指申报单位本年度计划或实际排放的废水排放量。水污染物名称 ：实际产生的污染物按水污染物编码中规范的污染物名称填写。执行标准值：指排放口某污染物浓度实际执行排放标准值。 排放浓度：按该水污染物年平均浓度填写。污染物排放量 ：按监测、物料衡算或排放系数法计算出的污染物年排放量填写。锅炉总蒸吨数 窑炉 ：按当年实际情况填写，不含已报废的。林格曼黑度 ：按本年度监测情况填写，若无，可参照上年度监测情况填写。燃料种类 用量 ：种类指煤、油、气等燃料类别，用量指燃料的年消耗量，均按本年度计划或实际情况填写。含 硫 量 及 灰 分 ： 以 煤 和 油 为 燃 料 的 ,填 报 时 应 附 该
7、燃 料 质 量 保 证 书 的 复 印 件 （ 若 无 质 保 书 ，含 硫 量 按 2%计 ） 。废气排放量：指申报单位本年度计划或实际排放的废气排放量。气污染物名称 ：实际产生的污染物按气污染物编码中规范的污染物名称填写。 执行标准值 ：指排放口某污染物浓度实际执行排放标准值。 排放浓度：按该污染物年平均浓度填写。 污染物排放量 ：按监测、物料衡算、排放系数法计算出的污染物年排放量填写。 设备名称：指产生噪声的设备名称。昼间工作时间 夜间工作时间填该声源工作的具体月份和平均每月昼间、夜间工作天数。昼间超标分贝 夜间超标分 按本年度监测情况填写，若无，可参照上年度监测情况或相关系数填写。边界
8、 100 米以上是否有两个超标点 ：超标点间的最大距离是否超过 100 米。固体废物名称 ：指申报单位在生产过程中产生的固体状、半固体状和高浓度液体状废弃物的名称，按照表中的分类分别填写。 是否属于危险废物 ：指排放的固体废弃物是否属于国家危险废物名录中的物质。产生量：填写申报单位上年度和本年度该固体废物产生量。 利用量：利用量指申报单位或委托其他单位通过综合利用（用回收、加工、循环、交换等方式从固体废物中提取或者使其转化为可以利用的资源、能源和其他原材料）的固体废物年度数量。处置量：是指申报单位固体废物的处置符合一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准 （GB18599-2001） 、 危险废物填埋污染控制标准 （GB18598-2001）和危险废物焚烧污染控制标准 （GB18484-2001 ）的年度数量。 贮存量：是指申报单位固体废物符合一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准 （GB18599-2001）和危险废物贮存污染物控制标准 （GB18597-2001）的年度数量。排放量：指申报单位将所产生的固体废物排到固体废物污染防治设施以外的年度数量，不包括矿山开采的剥离废石（煤矸石和呈酸性或碱性的废石除外
