1、1,紧急非同型血液输注及辐照血的临床应用,广州血液中心田兆嵩,2,讲二个问题,一是紧急情况下非同型血液输注策略（主要指ABO血型和RhD血型相容性血液输注）；二是辐照血的临床应用。,3,紧急情况下的非同型血液输注策略,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础区分ABO血型的依据是红细胞膜上所含特异性抗原的种类。红细胞膜上含有A抗原的称为A型；含有B抗原的称为B型；同时含有A、B两种抗原的称为AB型；既无A抗原又无B抗原的称为O型。,4,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础通常A型血的人血清中含有抗-B；B型血的人血清中含有抗-A；O型血的人血清中含有抗-A和抗-B；而AB
2、型血的人既无抗-A也无抗-B。,5,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础当抗原和其对应的抗体相遇时将发生红细胞的凝集反应。所谓凝集反应是指某一血型的红细胞与其对应的抗体相遇，如A抗原和抗-A相遇时，红细胞彼此聚集在一起，成为一簇簇不规则红细胞团的现象。一旦发生凝集反应，在补体的参与下可出现红细胞的溶解现象（溶血）。,6,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础输血的基本原则是保证供者的红细胞不被受血者血浆中的相应抗体所致敏，即供者的红细胞膜上的抗原不与受血者血浆的相应抗体发生凝集反应。因此输血时，原则上要求ABO同型输注，即只有供受者的ABO血型
3、相同时才能输血。,7,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础但在无法得到同型血液的时候，可以考虑将O型血输给其他血型的人，而AB型的人可接受其他血型的血液。这是因为O型红细胞膜上不含A和B抗原，不会被任何血型的血浆中含有的相应抗体所结合而发生凝集反应。,8,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础O型血人的血浆中的抗-A、抗-B的效价通常较低，如果输入的全血量较小或只输红细胞而不输全血（悬浮红细胞含血浆量很少，而洗涤红细胞几乎不含血浆），进入受血者血液中的抗体，可以被受血者的血浆稀释、冲散或中和，从而达不到产生凝集的浓度，而不发生凝集反应（即不会引
4、起溶血反应）。,9,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础但是，如果大量、快速地将O型全血或血浆输给其他不同血型的受血者，因为输入血浆中的抗体不能很快被稀释、冲散或中和，或者因献血者的血浆中抗体效价很高，就有可能与受血者红细胞发生凝集反应，从而导致溶血反应的发生。同样的道理，由于AB型的人血浆中不含抗-A、抗-B，所以可以接受A型、B型和O型的血液。,10,ABO血型非同型血液输注的指征,当患者出现下列情况之一，而ABO同型的血液不能满足临床需求时，为挽救患者的生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间，需要进行ABO血型非同型血液输注：患者急性失血达到自体血容量40以上；患者
5、呈现失血性休克状态；突然发生无法控制的大出血（如肝脾破裂、胸腔大血管破裂等）。,11,ABO非同型红细胞输注的原则,紧急情况下，当没有ABO同型的红细胞可供临床使用时，可以输注ABO非同型的红细胞。O型红细胞可以输给任何受血者；AB型受血者可接受A型、B型或O型红细胞。红细胞只要求主侧配血相合，不要求次侧配血相合。紧急非同型红细胞、血浆和冷沉淀输注原则见表1。,12,表：紧急非ABO同型血液输注原则,13,ABO非同型血浆和冷沉淀的输注原则,在缺乏同型血浆而又需要输注血浆时，可考虑进行ABO不同型但相容性输注。 原则是AB型血浆可以输给任何ABO血型的患者，而B型血浆只能输给B或O型血患者，A
6、型血浆可以输给A型或O型血患者。具体输注原则，见表1。ABO非同型的冷沉淀的输注原则可参照不同型血浆的相容性输注原则。,14,ABO非同型血小板的输注原则,血小板最好ABO血型同型输注，因为血小板膜上也有ABO血型系统抗原。紧急情况下单采血小板可以不同型输注，但最好相容：即AB型血小板可输给任何受血者；A型血小板可输给A型和O型受血者；B型血小板可输给B型和O型受血者；O型血小板只能输给O型受血者（尤其是新生儿受血者）。,15,ABO非同型血小板的输注原则,不同型血小板输注会使血小板24小时回收率稍有降低。血小板输注前不必常规配血，只有当血小板中红细胞含量2ml时，才需做交叉配血试验。 对于A
7、BO非同型血液输注者，在输血前要告知患者或家属非同型血液输注的必要性和可能危害，并与患者或家属签订输血治疗同意书。,16,Rh 血型非同型血液输注,现已知Rh血型系统至少有45种不同的抗原，与临床输血密切相关的是C、c、D、E、e 5种抗原。其中以D抗原的抗原性最强，凡红细胞表面有D抗原的称为Rh阳性，没有D抗原的称为Rh阴性。这里所说的Rh血型非同型主要是指D抗原的不同。,17,Rh 血型非同型血液输注的免疫学基础,Rh血型系统和ABO血型系统不同，通常在人体内没有天然的抗Rh抗原的抗体。Rh阴性的人第一次输入Rh阳性的血液或妊娠一个Rh阳性胎儿时，由于他们体内通常没有抗Rh血型的抗体，因此
8、不会发生凝集反应或导致胎儿血液中的红细胞发生凝集反应而溶血。换言之， Rh阴性的人第一次输入Rh阳性的血液不会有溶血反应。妊娠第一个Rh阳性胎儿时也不会患新生儿溶血病。,18,Rh 血型非同型血液输注的免疫学基础,但是输血或妊娠后亚洲人约有70（白种人约23）的个体会产生抗-D，当他（她）们再次接受Rh阳性的血液时就会发生凝集反应，引起红细胞溶解，导致溶血性输血反应；当她们再次妊娠一个Rh阳性的胎儿时，这些抗-D就会通过胎盘进入胎儿血液循环，使胎儿发生溶血反应，发生新生儿溶血病。,19,Rh血型非同型血液输注的原则,红细胞或全血的输注 在紧急情况下，如果患者为Rh阴性，没有检测到抗-D，男性患
9、者或无生育需求的女性可输Rh阳性血。若有抗-D产生，只能输Rh阴性血液。对于有生育需求的女性，包括未成年女性，虽然其体内未检测到抗-D，也应输Rh阴性的血液。,20,Rh血型非同型血液输注的原则,如果一时找不到Rh阴性的血液，不立即输血会危及生命时，可以先输Rh阳性的血液抢救，因为生命权优于生育权，如果连生命都没有了，就谈不上将来生育和输血。,21,Rh血型非同型血液输注的原则,血小板的输注 血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定的量的红细胞，这些红细胞可使患者致敏，故Rh阴性有生育需求的女性，包括未成年女性，应输Rh阴性血小板，只有在紧急情况下才输注Rh阳性血小板。Rh阴性男性患者或Rh
10、阴性无生育需求的女性患者体内无抗-D时，可输Rh阳性血小板。,22,Rh血型非同型血液输注的原则,血浆输注 由于血浆中无完整的红细胞，只有少量红细胞基质，免疫原性较弱，所以Rh阴性患者需要输注少量的血浆时，可按ABO同型或相容性输注，不考虑Rh血型。但如果输入大量的Rh阳性血浆，如进行血浆置换时，仍可能产生同种免疫反应，此时对于有生育需求的妇女，需要输注Rh阴性的血浆。只有在紧急情况下才能输注Rh阳性血浆。,23,Rh血型非同型血液输注的原则,所有Rh非同型血液输注都应该征得患者或家属的书面同意，并在输血治疗同意书上注明可能产生抗-D，将来只能输Rh阴性血液或可能发生流产、死胎或新生儿溶血病，
11、以免引起医疗纠纷。值得强调的是，配合性输血只是在临床紧急情况下一种抢救患者生命的措施，不能常规使用。,24,RhIG在Rh血型非同型血液输注中的应用,为了预防Rh血型非同型血液输注产生的同种免疫给患者以后的输血和生育造成的不利影响，可以给患者使用RhIG。目前在国外已有数种RhIG上市。遗憾的是我国尚无RhIG制品批准上市。,25,台湾为何不做输血前RhD检测？,黄种人的RhD阴性和白种人的RhD阴性并不完全相同，RhD阴性的黄种人红细胞上带有微弱的RhD抗原，即RhD微弱阳性，称为Del放散型D。台湾人Del血型占RhD阴性者中的32.6%，香港人占30%。Del在白种人中没有被发现。,台湾
12、为何不做输血前RhD检测？,换言之，中国人约30% RhD阴性实际上是仅见于东方人的RhD阳性（微弱阳性），即Del，所以中国人罕见抗-D。据台湾调查，病人中带抗-D者为1/5000，献血者中带抗-D者为1/30万。,26,27,台湾为何不做输血前RhD检测？,由抗-D引起的新生儿黄疸较罕见。国人由来已久的错觉认为Rh(D)阴性母亲的婴儿如果发生黄疸，均以为是抗-D引起的，这给Rh(D)阴性母亲带来很大的心理负担。,台湾为何不做输血前RhD检测？,实际上，国人出现有临床意义的不规则抗体以抗-Mia、抗-E及抗-c最常见。台湾几乎所有RhD阴性者均不带抗-D，罕见抗-D也就不必做常规的Rh(D)
13、筛检。,28,29,台湾为何不做输血前RhD检测？,不做抗-D筛检是让RhD阴性病人在紧急需要输血时有血可输（输阳性血）。不筛检就不知道谁是阴性，所以Rh(D)阴性病人照样有血可输，以免坐等阴性血而延误抢救时机。,台湾为何不做输血前RhD检测？,如果Rh(D)阴性的病人产生了抗体，血库做抗体筛选时就会发现，这时再找Rh(D)阴性血就可以了。这比Rh(D)阴性病人未产生抗-D就开始寻找阴性血的机会要少得多。,30,31,台湾为何不做输血前RhD检测？,抗-D和其他不规则抗体一样，并非比别的抗体更具有危险性。因为抗-D的输血反应不激活补体，文献中未发现因抗-D的输血反应致死的报告。,台湾为何不做输
14、血前RhD检测？,台湾的做法已获得国际认可，纽约血液中心及英国伦敦大学的专家说：“在台湾不做RhE及c的输血前常规筛检而做RhD的筛检是不合逻辑的作业”。意思是说：在台湾RhE及c比RhD多见，要么输血前RhE、c及D都筛检，要么都不筛检，单独筛检RhD并不合乎逻辑。,32,33,台湾为何不做输血前RhD检测？,由此可见，在台湾停止做输血前及产妇常规Rh(D)的筛检是符合医学伦理的。他们认为在献血者中做RhD、E、c、Fya、Jka、Jkb的筛检，以备这些抗原阴性的病人到时有血可输，这是完全必要的。,34,我国对Rh血型输血的有关规定,我国卫生部2000年颁布的临床输血技术规范第十条规定：对于
15、RhD阴性和其他稀有血型患者可采用自体输血、同型输血或配合性输血（即相容性输血）；第十五条规定：紧急情况下可以不查RhD。,我国对Rh血型输血的有关规定,我国对Rh血型输血的有关规定不失为明智之举。各级医疗机构如能用好这一政策，将会减少医疗纠纷的发生，即由于坐等阴性血而延误抢救时机，造成患者死亡所引起的医疗纠纷。,35,36,辐照血的临床应用,输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）是一种致命性输血并发症；TA-GVHD是输入含免疫活性淋巴细胞的血液后发生的，病死率高达84%90%；临床表现缺乏特异性，极易漏诊或误诊； 采用 射线辐照血液是预防本病的唯一可靠方法。,37,TA-GVHD的发病
16、率,发病率报道不一，估计0.01%0.1%，但在高危人群为0.1%1%；有人统计恶性淋巴瘤发生TA-GVHD为0.1%2.0%； 亦有报告强烈放、化疗患者更易发生TA-GVHD；近年发现TA-GVHD的发病人群有日益扩大趋势：手术或常规输血的患者也可发生TA-GVHD；,38,TA-GVHD的发病率,一级亲属间输血发生TA-GVHD的危险性比非亲属间输血高1821倍。我国人口众多，不少医生还喜欢输新鲜血；献血法提倡家庭互助献血；对所输血液普遍未经射线辐照处理；为何我国报道TA-GVHD如此之少？,39,TA-GVHD的发病率,有专家推测有以下几个原因： 临床医生对TA-GVHD认识不足； TA
17、-GVHD的症状易于药物及放、化疗副反应相混淆；TA-GVHD的症状易被原发病所掩盖；TA-GVHD病情严重，进展快，未及时诊断就死亡;死因往往归咎于原发病或其它并发症。,40,发病机制,TA-GVHD的确切发病机制尚未明了。人体有完善的免疫系统（细胞免疫和体液免疫）；免疫能防止侵入机体的病原体的危害； 免疫还能识别和排斥进入机体的异体组织细胞。在正常情况下，受血者会把输入的淋巴细胞视为异物加以排斥；供者的淋巴细胞在受者体内不能增殖与分化；通常输血或血液成分不发生TA-GVHD。,41,发病机制,TA-GVHD的发生必须同时具备以下三个条件：供、受者HLA不相合；输入的血液中有免疫活性淋巴细胞
18、；受者不能清除供者的免疫活性淋巴细胞。,42,发病机制,输血时供、受者HLA绝不相合，具有TA-GVHD的发病条件；TA-GVHD是供者T淋巴细胞介导的免疫反应。 供者T淋巴细胞受者体内植活与增殖攻击和破坏受者体内的细胞和组织引起一系列病理症候群（TA-GVHD）。,43,发病机制,TA-GVHD的发病与下列三个因素有关：受血者的免疫状态;供血者的HLA抗原;输入血中的淋巴细胞数量。,44,发病机制,受血者免疫状态 受血者免疫系统有严重缺陷或严重抑制； 缺乏识别、清除输入体内T淋巴细胞的能力。 供者T淋巴细胞在受者体内植活并增殖； 然后视受者为“异己”，攻击和破坏受者的细胞和组织而发生TA-G
19、VHD。,45,发病机制,供者的HLA抗原有许多非免疫损害患者发生了TA-GVHD；此类患者多见于一级亲属间输血（父母与子女）；即受血者是杂合子，而供血者是HLA纯合子，并与患者一个单倍型相同；,46,发病机制,受者不能识别供者的T淋巴细胞为“异物”而加以排斥（让其植活并增殖）； 但供者的T淋巴细胞植活后可识别受者的T淋巴细胞为异物而予以排斥； 进而对受血者的所有细胞均看成是外来物而发起攻击TA-GVHD。,47,发病机制,输入的淋巴细胞数量 输入供者的淋巴细胞数量越多，其病情越重；死亡率也就越高；由于新鲜全血中含淋巴细胞数量最多，故特别不主张使用新鲜全血；引起TA-GVHD的淋巴细胞数量应1
20、07/kg（受者体重）；,48,发病机制,新鲜冰冻血浆（FFP）冷沉淀无完整的淋巴细胞存在，不会引起TA-GVHD；其余血液成分中的淋巴细胞含量都比较多，足以引起TA-GVHD。洗涤或过滤后，只要血中仍残留106108个淋巴细胞就足以使高危受者发生TA-GVHD。,49,临床表现,TA-GVHD是一种免疫反应异常的全身性疾病；临床表现较为复杂，症状极不典型；症状和体征易与药物和化、放疗副作用相混淆。TA-GVHD主要受损的靶器官是皮肤、骨髓、肠和肝；其主要表现是上述靶器官受损引起的一系列症候群；临床症状以发热和皮疹最为多见。,50,临床表现,TA-GVHD一般发生在输血后230天（平均21天）
21、发病； 通常的表现是皮肤出现红斑和细小斑丘疹，逐渐向周身蔓延；在皮疹出现后，出现恶心、呕吐和腹泻等消化道症状； 严重病例可出现肝区疼痛、黄疸、转氨酶增高；,51,临床表现,多数病人有全血细胞减少，常死于严重感染；全血细胞减少是TA-GVHD终末期表现，也是区别造血干细胞移植所致GVHD的重要特点；多数TA-GVHD迅速致死，由症状发作到死亡约1周左右，极少超过3周。,52,诊断,输血后出现皮疹、发热、全血细胞减少等症状不能用原发病解释者应考虑本病；皮疹部位的病理活检对TA-GVHD的诊断很有价值；染色体检查；在受血者体内测出供者T淋巴细胞植活的证据为可靠诊断，此时需作HLA定型。,53,治疗,
22、TA-GVHD治疗效果极差，病死率相当高。肾上腺皮质激素，免疫抑制剂等。据报道，治疗并不能降低病死率。,54,预防,严格掌握输血指征无适应证的患者坚决不予输血；应尽量避免亲属之间的输血；更不能滥用新鲜血。,55,预防,血制品的辐照 用射线对血制品进行照射处理； 把血液中有免疫活性的淋巴细胞灭活，使之不能复制和分化； 防止淋巴细胞在受血者体内植活或增殖； 这是预防TA-GVHD的唯一有效并可靠的方法。,56,辐照血的适应证,严重免疫损害受血者；造血干细胞移植受血者；先天性免疫缺陷受血者；早产儿受血者；强烈化疗、放疗受血者；宫内输血受血者；输用亲属血受血者等。,57,辐照血的适应证,国外早已对亲属
23、之间的输血及高危患者输血进行血液辐照。近几年辐照血的应用对象有日益扩大的趋向。美国2007年有230万单位的血液成分被辐照，包括8的红细胞、27的全血分离的血小板和22的单釆血小板。日本于2000年开始推行了常规辐照血液成分的政策，TA-GVHD在日本已几乎见不到。由于输血患者都有发生TA-GVHD的危险性，将来有可能对所有需要输注的血液进行照射。,58,辐照血的保存与不利影响,应尽量靠近用血日期才进行照射；照射过的血液应尽快输注，不宜保存，因为保存后钾会升髙。照射对血小板的聚集反应有影响，照射后需立即输用； 红细胞照射后可在4保存7天，回收率略受影响；美国FDA推荐辐照后的红细胞保存期不能超
24、过28天。,病例讨论,例1：患儿，男性，胎龄38周，系早产儿。身长53cm，体重2.4Kg，出生12天后因化脓性脑膜炎住院治疗。查体：T38，面色芲白、气急，心率快，有脑膜刺激症。WBC8.75109/L，RBC1.471012/L，Hb75g/L，pLT142109/L。诊断：1.化脓性脑膜炎；2.感染性贫血。治疗：在积极治疗原发病的同时，给患儿输注同型红细胞，每次输注15ml/Kg，共输3次。,59,病例讨论,笫一次输血后第9天，颈胸部出现斑丘疹，2天后皮疹蔓延全身，腹部有多个水疱疹，T40，伴有腹泻，一日数次，血水样便，5天后出现黄疸，WBC6.02.0109/L，Hb9050g/L，P
25、LT12050109/L。经用地塞米松、抗生素、输血及静脉注射免疫球蛋白等治疗无效,8天后死亡。尸解证实:符合急性GVHD病理改变。,60,病例讨论,讨论:该患儿输血后笫9天，全身出现斑丘疹，伴发热、腹泻、黄疸及全血细胞逐渐减少等，起病急，任何治疗均无效，从发病到死亡仅8天时间，符合TA-GVHD的临床表现。TA-GVHD的临床表现虽无特异性，但受累的靶器官主要是皮肤、骨髓、肠和肝。新生儿，特别是早产儿属TA-GVHD的易感者，因早产儿免疫功能发育尚不健全。输血前对所输血液的细胞成分进行辐照处理可避免本病发生。,61,病例讨论,例2：患者男，25岁，因自觉全身无力，四肢痛麻2个月，经骨髓穿刺检
26、查确诊急性淋巴细胞白血病入院。经用COAP方案化疗2月后达到完全缓解。巩固2疗程后，继续用MTX维持治疗。治疗期间共输红细胞3次，无不良反应。3天前在门诊准备作MTX大剂量化疗时，发现外周血幼稚淋巴细胞8，骨髓幼稚淋巴细胞76，诊断急性淋巴细白血病复发再次入院治疗。,62,病例讨论,笫二次入院后经用CPA2P方案环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷、阿霉素和泼尼松治疗2个疗程。治疗期间输红细胞2次，共4单位。笫二次入院首次输血后笫12天，高热3940，全身出现红色斑丘疹，压之退色。同时伴口腔黏膜糜烂，腹泻每日34次，肝肿大，肋下3cm，肝功能除转氨酶增高外，其余正常。检查血象为WBC0. 8109L，
27、PLT40109L。按急性粒细胞缺乏症合并败血症进行治疗毫无效果，1周后死亡。,63,病例讨论,左腋下皮肤病变区病理活检：上皮轻度角化，部分区域上皮增生，底层细胞呈空泡变性及单个核细胞坏死，真皮内淋巴细胞浸润，符合急性GVHD皮肤病理改变。讨论：该患者第二次入院时的化疗方案比较强烈，强烈化疗使患者的免疫功能受损，容易并发TA-GVHD，是输注辐照血的首选适应证。若在输血前对红细胞进行辐照，该患者则有可能获得第二次缓解机会，并可避免发生TA-GVHD。,病例讨论,例3：患者女，47岁，左颈部发现肿物已近1年，逐渐增至鸡蛋大小，质硬，无明显疼痛。按淋巴结核治疗无效。继之左锁骨下及左腋下发现2.52
28、.5cm大小肿物，无触痛。发病后自觉疲乏无力，但不发热，感气短，轻度咳嗽。取左颈部肿物活检证实为霍奇金病，淋巴细胞消减型期A，入院进一步治疗。,病例讨论,入院后颈部、胸部、腋部放射治疗，并用COP方案化疗2疗程，肿物全部消退，自觉症状改善。治疗期间曾因PLT低至52109L，但无出血临床表现，皮肤亦无出血点和瘀斑。医生考虑放、化疗所致继发性血小板减少症而连续输注单采血小板2个治疗量，PLT升至80109L，允许患者自动出院。,病例讨论,出院后第16天，首次输血小板后第18天患者突然发热，3839，颈胸部、手心及足心出现红色斑丘疹，压之退色。肝区纯痛，黄疸逐渐加深，单项转氨酶升高。全血细胞逐渐减
29、少。经综合治疗，包括输血，皮疹逐渐消退，Hb和PLT有所回升，但WBC日益减少，最低WBC总数1.0109L，中性粒细胞0.2 109L，经用G-CSF治疗无效，高热不退，发病11天后死亡。,病例讨论,讨论：该患者PLT低至52109L，无出血表现，并无血小板输注指征。实体瘤患者强烈放疗和化疗后免疫功能受损，输入的单采血小板制品中所含免疫活性淋巴细胞易在受者体内植活、增殖。当增植到一定数量就会把受者的器官和组织当成异己发起免疫攻击。因此，据推测该患者不是死于淋巴瘤，而是死于TA-GVHD。强烈放疗和化疗患者所输血细胞成分必须辐照，以策安全。,结语,紧急非ABO和RhD同型血液输注既有充分的科学依据，又有很多抡救成功的病例。我国对RhD非同型输注已有相关规定。抗-D所致的溶血反应因不激活补体，症状较轻，容易治疗。TA-GVHD临床表现缺乏特异性，易漏诊，无法治疗，但能预防，预防唯一方法就是对血液进行辐照处理。辐照仪价格昂贵，维护成本髙，应发挥它的应有效益。,69,70,
