1、中国海洋大学 学生 家庭经济困难 证明表 （ 2018 版 ） 姓名 性别 民族 学院 专业 年级 201 级 身份证号 政治面貌 生源类别 城镇 农村 申请贷款情况 申请生源地信用助学贷款 申请校园地国家助学贷款 不申请贷款 家庭信息 家庭住址 （到门牌号或村 组） _ 省（市） _ 市 _ 县（市、区） _ _ 镇（乡、街道） _ _ _ 村（居委会 ） _ 组（队、 小区 ） _ _ 户（门牌） 邮政编码 家庭人口数 家庭电话（加区号） 所在村委会 /居委会电话 家庭成员情况 说明：此栏中不用填写本人信息；家庭成员指在一起长期共同生活并且 相互之间有抚养 和赡养 关系的人 ， 一般不含已
2、成家 的 兄弟姐妹 ； “ 称谓 ”填写 父亲、 妹妹 等 ； 写不下 可 在 详细说明中说明。 称谓 姓名 年龄 现工作（学习）单位 职务 年收入 健康状况 联系 电话 家庭经济 状况 说明 填写说明：详细填写家庭各类情况，没有的填“无”。 家庭固定资产 情况 住房情况：农村房屋共 处 平米，价值 万元；城镇房 屋 共 套 平米，价值 万元。 车辆情况 （单位 ：辆） ： 其他 固定资产： 家庭 年收入 情况（单位 ：元 /年 ） 务农收入 （ 如 种植、养殖 收入等 ） ： 工作 收入 （如 工资、短期务工收入等 ） ： 其他收入（如 出租租金、生意 收入 等 ） ： 家庭 受 资助 收入
3、 （如 低保 、建档立卡资助 等） ： 备注： 1.本表正反面打印 ，一式两份， 请用黑色钢笔或签字笔填写此表，不得涂改，否则无效； 2.请 如实 填写 ， 尽量详实 。民政部门 无专用公章，可由政府代章 ，盖章 时任选其一 的 部门 审核盖章 即可 ； 3.本表作为家庭经济困难情况认定的重要依据，在 申请办理 绿色通道、家庭经济困难学生认定、国家助学贷款等过程中使用。 家庭 年 支出 情况（单位 ：元 /年 ） 生活支出： 教育支出： 病患支出： 赡养 及 其他 支出： 家庭负债情况 因 ，当前 负债 万元 家庭经济困难 情况 类别 选择 （ 说明： 对符合的项目进行勾选，若有 其他 情况则
4、简要说明 ） 1. 建档立卡家庭经济困难学生 ； 2. 孤儿 ； 3. 低保家庭学生 ； 4. 特困救助供养 家庭 学生 ； 5. 五保户家庭 学生 ； 6. 残疾人 子女或本人残疾 ； 7. 烈士子女 或 优抚对象 ； 8. 家庭遭遇重大自然灾害或突发事件 ； 9. 家庭经济困难 的 单亲 家庭 学生 ； 10. 家庭核心成员 重病 ； 11 家庭成员 众多，收入低下； 12. 其他 困难 情况： 。 家庭经济困难情况详细说明 （ 说明： 对应 上栏 选择 的项目，进行详细说明 ） 家庭每月可提供费用 除学费、住宿费外，家庭预计每月可给学生提供生活 费 等 费 用 共 元。 学生获得 校外
5、资助 情况 填写说明；只填写获得的校外资助情况，新生指入学前获得的各类资助情况（不含高中阶段获得资助） 获得资助时间 资助项目名称 资助方（组织或个人） 资助总年限 年资助金额 诚信承诺 本人承诺：本人自愿填写家庭经济困难相关信息，承诺所 填 写信息完全属实；本人自愿接受监督，同意接受学校 、地方政府关于家庭经济状况的 入户调查 。 如有虚假信息， 则退还因此受到的无偿资助， 接受 校规校纪相应 处理。 学生本人签字： 学生家长 或 监护人签字 : 年 月 日 审查 意见 家庭所在地乡 镇 (街道 )民政部门 或 村（ 居 ） 委会 或 原就读高中 确认盖章 经办人 （签字）： 联系电话： 单位（盖章）：
