保险经纪机构许可证有效期延续申请表（表 9）机构名称批准设立日期 许可证到期日期组织形式 注册资本(或出资)住所办 公 电 话 、传 真 邮政编码公 司 网 址 邮箱姓名 职务 联系电话高级管理人员基本情况员工人数 持有资格证书人数分支机构数量 注册地以外分支机构数名 称 出资额 出资比例股东、发起人或者合伙人基本情况真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。 机构盖章:注：一、本表需附以下材料：（1 ）会计师事务所出具的上一会 计年度的审计报告；（2）上一会计年度的业务报表；（3）经会计师事务所审计的申请前 1 个月末的资产负债表、利润表；（4）前 3 年内本机构接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;（5）前 3 年内本机构接受保险行业组织监督情况的说明；（6）监管费缴纳凭证复印件；（7）保证金存款协议复印件、保证金入账 原始凭 证复印件或者职业责 任保险保单复印件；（8）许可证复印件及工商营业执照副本复印件；（9）中国保监会规定的其他材料。二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名(盖章)处须 本人签名( 或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
