1、（本申请书双面打印，连同附件材料装订后盖骑缝章）（装订要求：胶装，本封面为胶装封面）罗湖区产业转型升级专项资金科技创新实施细则专利支持计划申请书（单位）项目名称： 申请单位： （盖章） 单位负责人（签名）： 手 机： 联 系 人： 联系电话： 单位网址： 单位地址： 电子邮箱： 传 真： 申报日期： 年 月 日深圳市罗湖区科技创新局制2018 年编号：收件日期：9填表说明及注意事项一、“申请单位”指发明专利的初始专利权人。二、“单位基本情况”所有内容均应填写完整，如内容没有的应当填写“无”，不得留有空白。其中单位全称、开户银行、账号是资金划转的依据，应当准确完整，不得随便更改。另外，申请单位应
2、当保留有深圳本地 2 个不同联系人的联系方式，并确保手机通信通畅，以确保随时查看、接收系统发出的关于项目进展情况的信息。三、“单位经营情况”的所有栏目均指整个单位的情况，填写前应与单位财务部门核实相关数据。四、成功提交申请材料初审后，如需补充材料，请于初审后 3 个工作日内补全材料，逾期未补全材料的，视为申请自动撤回。如申报材料被成功受理，请耐心等待下一步通知。五、须将本申请书连同附件打印完整材料（一式贰份，A4 规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送罗湖区科技创新局（罗湖区委大楼 2205 室）。六、须将本申请书以及附件签字盖章后以原件彩色扫描成一个 PDF 文件，于
3、5 月 31 日前发送至科创局邮箱 LH_。9填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解并遵守罗湖区产业转型升级专项资金管理办法、罗湖区产业转型升级专项资金科技创新实施细则专利支持计划申报指南的相关规定和填表说明，并做出以下声明和保证：一、本单位所提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，罗湖区科技创新局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。二、本单位保证所申请的项目不对其他单位及个人的知识产权构成侵权,如有侵权,本单位承担由此产生的全部责任。三、本申请资料仅为向罗湖区科技创新局申请科技创新扶持资金而提交
4、，本单位清楚所有提交的材料均需审核且不予退还。本单位已对所有申请资料自行备份留底。四、本单位每季度登陆罗湖区企业服务系统“统计模块”填报相应数据。五、本单位承诺：若本单位累计获得罗湖区产业转型升级专项资金扶持额度 50 万元以上（含 50 万元），五年内税务登记地不迁离罗湖区。若违背上述承诺，本单位将无条件退回获得的全部扶持资金，且承担由此带来的一切后果（包括经济损失）。六、本单位承诺近两年内无违法、违规不良记录。如若本次申请罗湖区产业资金扶持过程中，被查实我公司承诺不属实，则本单位无条件退出申请，且承担由此带来的一切后果（包括经济损失）。法定代表（授权人）签字： 单位公章：(授权人的须提交授
5、权委托书) 年 月 日9一、申报单位基本情况单位名称 法人代码营业执照注册号 纳税人识别号所属产业 产业领域通讯地址公司员工人数 其中大专以上人 员数量 其中研发人 员数量单位法定代表人 手机 联系人 手机开户银行 支行 行别编码银行账号 银行信用等级注册时间 注册资金(万元) 其中外资比 例(%)注册类型 1.有限责任公司 2.股份有限公司 3.合伙企业 4.事业单位 5.其他单位特性 国家高新技术企业 深圳市高新技术企业 其他科技型企业 非企业单位获得国家高新技术企业时间国高证书编号获得深圳市高新技术企业时间市高新技术企业证书编号拟申报国家高新技术企业 拟申报时间经营范围（按营业执照） 是
6、/否经营方式 1、研究 2、开发 3、生产 4、销售 5、咨询序号 主要股东名称 股东出资额(万元) 出资形式 所占股份比例（%）12单位基本情况介绍9二、申报单位经营情况年度 净资产（万元）营业收入（万元）(其中)高新技术产品收入（万元）净利润（万元）纳税额（万元）研究开发费用（万元）2015 年2016 年2017 年本年度预计已授权有效知识产权情况专利授权总数（ 件）发明（ 件） 实用新型（ 件） 外观设计（ 件）软件著作权（ 件）版权（ 件） 商标（ 件） 集成电路布图设计（ 件）近三年研发情况所属高新领域 近三年研发项目数量 成果转化收入项目数 上年度高新收入金额（万元）近三年曾获政
7、府资助的情况（含国家、省、市、区政府资助项目）项目名称 资助部门 资助时间 资助金额（万 元） 项目验收情况 验收时间1239三、发明专利申请明细表（注：申请单位必须为初始专利权人,第一专利权人须与通知书/证书上的第一专利权人一致）1、上年度国内授权发明专利序号 发明专利名称 初始且为第一专利权人 申请号/专利号 授权日 是否港澳台地 区取得授权123合计 上年度国内授权发明专利申请数量总计： 件；申请资助金额：_万元。2、上年度国外授权发明专利序号 发明专利名称 初始且为第一专利权人 专利号 授权日 授权国家12合计 在国外取得发明专利授权数量总计： 件；申请资助金额：_万元。四、上年度授权
8、实用新型专利申请明细表（注：申请单位必须为初始专利权人,第一专利权人须与通知书/证书上的第一专利权人一致）序号 专利名称 初始且为第一专利权人 专利号 授权日12合计 上年度实用新型专利授权数量总计： 件；申请资助金额：_万元。五、上年度授权外观设计专利申请明细表（注：申请单位必须为初始专利权人,第一专利权9人须与通知书/证书上的第一专利权人一致）序号 专利名称 初始且为第一专利权人 专利号 授权日12合计 上年度外观设计专利授权数量总计： 件；申请资助金额：_万元。六、上年度授权软件著作权申请明细表（注：申请单位必须为初始著作权人,第一著作权人须与通知书/证书上的第一著作权人一致）序号 软件
9、名称 初始且为第一著作权人 登记号 授权日12合计 上年度软件著作权授权数量总计： 件；申请资助金额：_万元。七、申请支持总金额：￥ 万元。八、本申请所附材料清单序号 附件名称 是否必备材料 备注1营业执照（三证合一新版，未换领三证合一新版营业执照的，提交原旧版营业执照、组织机构代码证书、税务登记证书）；单位法人身份证复印件（盖章，验原件）。 是2 上年度完税证明（事业单位除外）。 是3 上年度审计报告（盖章，验原件）。 是4申请发明、实用新型，外观设计资助的，提供发明专利证书盖章页及说明书扉页复印件（盖章，验原件）；申请计算机软件著作权的资助，提供计算机软件著作权的证书盖章页复印件是9（盖章，验原件）5有效期内的近三年内申请单位“检察机关行贿犯罪档案结果告知函”。 是6 两年内无违法行为承诺书 是备注：1、须将本申请书连同上述附件打印完整材料（一式贰份，A4 规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送罗湖区科技创新局（罗湖区委大楼 2205 室）。2、须将本申请书以及上述附件扫描成一个 PDF 文件，于 5 月 31 日前发送至科创局邮箱LH_。3、提交纸质材料时，罗湖区科技创新局校验原件。
