1、10附表 1保 健 食 品 广 告 审 查 表保 健 食 品 产 品 名 称 广 告 类 别 ： 视 声 文 .申请人（广告主） 代办人（盖章）审查机关11填 表 说 明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、 “广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。12申请人（广告主）法 定代表人地 址邮政编码 电 话E - mail 传 真代办人 法 定代表人地 址邮政编码 电 话E mail 传 真具体经办人 联
2、系电话保健食品产品名称保健食品品牌名称保健食品批准证 书 号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声） 秒计划发布媒体13序号 证明文件目录（证明文件附后）1 . 与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件2 . 保健食品批准证明文件3 . 保健食品生产企业的卫生许可证4 . 申请人的营业执照或主体资格证明文件等5 . 代办人的营业执照或主体资格证明文件等6 . 如有委托关系的，需提供委托书原件7 . 保健食品的质量标准8 . 保健食品的说明书9 . 保健食品标签以及实际使用包装10 . 商标注册证11 . 专利证明文件12 . 宣称材料实质内容真实性的声明13 . 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“” ；2、在第 13 项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。14广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期： 广告审查批准文号 食健广审（ ）第 号有效期至 年 月 日
