1、 农药经营许可证申请表（式样） 经 营 者： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区农业厅 制 一、 申请人基本情况 经营者名称 （公章） 住 所 营业场所 仓储场所 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产（万元） 注册资金（万元） 法定代表人 （负责人） 电话 联系人 固定电话 手机 法定代表（负责人）签字 二、 申请农药经营范围 经营范围分类 申请经营范围 （在对应的栏目中打 “ ” ） 农药 农药（限制使用农药除外） 三、 分支机构 序号 营业场所 仓储场所 四、 提交材料清单 材料名称 是否提交（在相应 栏目中 “ ” ） 备注 1、
2、企业营 业执照复印件 2、法定代表人（负责人）身份证明复印件 3、 经营人员的学历或者培训证明复印 件 4、营业场所和仓储场所地址、面积、 平面图等说明材料及照片 5、营业场所和仓储场所房产证或租赁 证明 6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 7、有关管理制度目录及文本 8、申请资料真实性、 合法性声明 9、县级以上地方农业主管部门出具的 广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表 10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 11、明显标识限制使用农药的销售专 柜、限制使用农药的安全防护设施、 设备等清单及照片 12、有关限制使用农药
3、管理制度目录及文本 广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表 经营者名称 住 所 联系人 固定电话 手机 手机 营业场所 仓储场所 真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）： 经办人： 年 月 日 县级农业主管意见： （单位公章） 签字： 年 月 日 市级农业主 管意见： （单位公章） 签字： 年 月 日 农药经营许可证变更申请表 经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区农业厅 制 一、 申请人基本情况 经营者名称 （公章） 联系人 固定电话 手机 法定代表 （负责人） 签字
4、二、 变更许可事项 变更前事项名称 变更后事项名称 变更主要原因 三、 所提交的相关证明等材料清单 材料名称 是否提交（在相应栏目中打 “” ） 备注 农药经营许可证复印件 变更后营业执照复印件 分支机构变更的除外 四、 分支机构变更情况（仅对需 要变更分支机构的） 序号 营业场所 仓储场所 变更类型 （增加或减少） 五、 分支机构材料清单（仅对增加分支机构的） 材料名称 是否提交（在相应栏 目中打 “ ” ） 备注 1、营业执照复印件 2、法定代表人（负责人） 身份证明复印件 3、经营人员的学历或者培训证明复印件 4、营业场所和仓储场所地址、 面积、 平面图等说明材料及照片 5、营业场所和仓
5、储场所房产证或租赁证明 6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 7、有关管理制度目录及文本 8、申请资料真实性、合法性声明 限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料 9、 所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表 10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 11、明显标识限制使用农药的销售专柜 限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片 12、 有关限制使用农药管理制度目录及文本 农药经营许可证延续申请书 经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区农业厅 制 一、 申请人基本情况 经营者名称 （ 公章） 联系人 固定电话 手机 法定代表（负责人）签字 农药经营许可证号 农药经营许可证有效期 二、 经营情况综合报告 事项 内容摘要 特别说明 经营人员变化情况 营业场所或仓储场所面积变化情况 管理制度变化情况 农药销售情况 被相关部门监管及整改情况 其它 三、 所提交的相关证明等材料清单 材料名称 备注 农药经营许可证复印件 经营情况综合报告
