重点病种急诊服务流程.doc

1、重点病种急诊服务流程一、急性创伤的急诊服务流程1、 初步迅速判断病情 经验判断 在接诊创伤患者的第 1 分钟内，完成意识状态的判断，及依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围 创伤评分 应用流程；2、人工气道的建立和管理原则 建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血 SaO290% 。迅速建立中心静脉通路和液体复苏；3、系统查体和检查 按 CRASHPLAN 进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X 线、CT、B 超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。4、改良氧利用率的监测5、急诊实施确定性救命手术对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。6、

2、启动创伤小组指标通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤启动创伤小组救治流程，A：检查生命体征和意识水平：GCS29次min，或成人外伤评分(Ts)40 kmh、车体畸形50 em、乘客空间30 tin，或机动车对行人或自行车撞击速度5 kmh、行人摔出并翻滚或摩托车撞击速度20 kmh、人车分离者，启动创伤小组救治流程，反之进人下一步；D：基础情况：年龄55岁，存在心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠、免疫抑制、出血或服用抗凝药物患者，启动创伤小组救治流程。二、呼吸衰竭一、病因治疗。二、清除呼吸道分泌物，畅通气道（一）鼓励患者咳嗽，主动将痰咳出；（二）病情允许时翻身

3、，拍背协助痰液排出；（三）使用化痰祛痰药物，禁用禁咳剂；（四）雾化吸入或气管滴入，保持气道湿润；（五）补充足够的液体；（六）解除支气管痉挛：使用舒喘灵或博利康尼或其他支气管扩张剂；（七）昏迷病人及不能主动排痰的病人进行气管插管或气管切开建立人工气道。三、氧疗：是纠正缺氧的针对性措施，但对型呼衰给氧不当可加重CO2 潴留，通常采用鼻导管或鼻塞开放呼氧。型呼衰氧流量应3 升/分（浓度30%） ；型呼衰氧流量则应3 升/分（浓度30%） ；给气过程中应定期观察呼吸、脉搏、血压、瞳孔、紫绀、意识等变化，并应每天监测动脉血气分析。四、呼吸兴奋剂：应在气道通畅的基础上使用，大剂量静脉持续点滴。五、控制感染

4、，就根据细菌培养结果或参考过去用药情况选用针对性强的抗生素，亦应采取大剂量静脉途径给药。六、糖皮质激素：应采取大剂量，短疗程（3-5 天）静脉途径给药，注意禁忌症、毒副作用。七、机械通气：经过常规治疗呼衰控制不理想或病情危重的患者应立即使用机械通气。高频通气：适用于型呼衰，应不能增加通气量故不利于 CO2 清除，但如配合使用呼吸法兴奋剂或膈肌起搏，亦可适用于型呼衰。常频呼吸机：适用于、型呼衰。机械通气使用过程中就注意观察病情变化及呼吸机适运转情况随时调整各项参数；八、酸碱平衡紊乱的纠正：酸碱平衡紊乱的类型比较复杂，判断方法主要根据血气分析及电解质变化（CO2CP 已不用）纠正的原则是各治疗原发

5、因素，如型呼衰引起的呼酸及（或）代酸，主要是畅通气道改善通气纠正缺 O2 清除 CO2，但是失代偿性酸碱紊乱，而 PH0.30 或7.5 时必须使用碱性药物进行人工代偿，但呼吸性酸中毒使用碱性药物应慎重，一般 24 小时补充量 5%NaHCO3 不超过 100ML，根据血气分析增减补碱量。代碱时如因低 K+低 CI-造成者，应以纠正电解质为主，或补充精氨酸或氯化铵等酸性药物，具体用量可根据公式计算。九、消化道出血的处理，国内报告发生率约 8-22.8%，是常见的致死原因之一，处理原则应下胃管灌注冰盐水洗胃，及其他止血药物，亦可静脉滴注甲氰米胍。十、肺性脑病的处理：除以上综合治疗外，应使用脱水剂

6、，脑细胞保护剂如胞二磷胆碱等，有条件者应使用冰帽局部降温。十一、其他并发病处理三、急 性 颅 脑 损 伤1 保 持 呼 吸 道 通 畅 ： 急 性 颅 脑 损 伤 的 病 人 由 于 多 因 出 现 意 识 障 碍而 失 去 主 动 清 除 分 泌 物 的 能 力 ， 可 因 呕 吐 物 或 血 液 、 脑 脊 液 吸 入 气 管 造成 呼 吸 困 难 ， 甚 至 窒 息 。 故 应 立 即 清 除 口 、 鼻 腔 的 分 泌 物 ， 调 整 头 位 为侧 卧 位 或 后 仰 ， 必 要 时 就 地 气 管 内 插 管 或 气 管 切 开 ， 以 保 持 呼 吸 道 的 通畅 ， 若 呼 吸

7、停 止 或 通 气 不 足 ， 应 连 接 简 易 呼 吸 器 作 辅 助 呼 吸 。 2 制 止 活 动 性 外 出 血 ： 头 皮 血 运 极 丰 富 ， 单 纯 头 皮 裂 伤 有 时 即 可引 起 致 死 性 外 出 血 ， 开 放 性 颅 脑 损 伤 可 累 计 头 皮 的 大 小 动 脉 ， 颅 骨 骨 折可 伤 及 颅 内 静 脉 窦 ， 同 时 颅 脑 损 伤 往 往 合 并 有 其 他 部 位 的 复 合 伤 均 可 造成 大 出 血 引 起 失 血 性 休 克 ， 而 导 致 循 环 功 能 衰 竭 。 因 此 制 止 活 动 性 外 出血 ， 维 持 循 环 功 能 极

8、为 重 要 。 现 场 急 救 处 理 包 括 ： （ 1） 对 可 见 的 较 粗 动 脉 的 搏 动 性 喷 血 可 用 止 血 钳 将 血 管 夹 闭 。 （ 2） 对 头 皮 裂 伤 的 广 泛 出 血 可 用 绷 带 加 压 包 扎 暂 时 减 少 出 血 。 在条 件 不 允 许 时 ， 可 用 粗 丝 线 将 头 皮 全 层 紧 密 缝 合 ， 到 达 医 院 后 需 进 一 步处 理 时 再 拆 开 。 （ 3） 静 脉 窦 出 血 现 场 处 理 比 较 困 难 ， 在 情 况 许 可 时 最 好 使 伤 员 头高 位 或 半 坐 位 转 送 到 医 院 再 做 进 一 步

9、处 理 。 （ 4） 对 已 暴 露 脑 组 织 的 开 放 性 创 面 出 血 可 用 明 胶 海 绵 贴 附 再 以 干 纱布 覆 盖 ， 包 扎 不 宜 过 紧 ， 以 免 加 重 脑 组 织 损 伤 。3 维 持 有 效 的 循 环 功 能 ： 单 纯 颅 脑 损 伤 的 病 人 很 少 出 现 休 克 ， 往往 是 因 为 合 并 其 他 脏 器 的 损 伤 、 骨 折 、 头 皮 裂 伤 等 造 成 内 出 血 或 外 出 血而 致 失 血 性 休 克 引 起 循 环 功 能 衰 竭 。 但 在 急 性 颅 脑 损 伤 时 为 防 止 加 重脑 水 肿 而 不 宜 补 充 大 量

10、液 体 或 生 理 盐 水 ， 因 此 及 时 有 效 的 制 血 ， 快 速 地输 血 或 血 浆 是 防 止 休 克 ， 避 免 循 环 功 能 衰 竭 的 最 有 效 的 方 法 。 4 局 部 创 面 的 处 理 ： 以 防 止 伤 口 再 污 染 、 预 防 感 染 、 减 少 或 制 止出 血 为 原 则 ， 可 在 简 单 清 除 创 面 的 异 物 后 用 生 理 盐 水 或 凉 开 水 冲 洗 后 用无 菌 敷 料 覆 盖 包 扎 ， 并 及 早 应 用 抗 生 素 和 破 伤 风 抗 毒 素 。 5 防 止 和 处 理 脑 疝 ： 当 患 者 出 现 昏 迷 及 瞳 孔 不

11、 等 大 ， 则 是 颅 脑 损伤 严 重 的 表 现 ， 瞳 孔 扩 大 侧 通 常 是 颅 内 血 肿 侧 ， 应 静 推 或 快 速 静 脉 点 滴（ 1530 分 钟 内 ） 20%甘 露 醇 250 毫 升 ， 同 时 用 速 尿 40 毫 克 静 推 后 立 即转 送 ， 并 注 意 在 用 药 后 患 者 意 识 和 瞳 孔 的 变 化 。四、急性心力衰竭1.抢救措施 (1)体位：坐位、双腿下垂有利于减少回心血量，减轻心脏前负荷；对血压降低，心源性休克患者应采取休克治疗体位，平卧，头和下肢均抬高 15-30。 (2)氧疗：目标是尽量保持患者的 Sa02 在 95%-98%。方法：

12、鼻导管吸氧。开放面罩吸氧(以上吸入氧浓度为 40%-60%，流速 10-20L/min)。CPAP 和 BIPAP：无创通气治疗能更有效地改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率。气管插管机械通气治疗。 (3)镇静：急性左心衰患者大多极度烦躁不安，呼吸困难，急性冠脉综合征患者往往有剧烈胸痛，这种状况会明显增加心肌耗氧，加大心脏负荷，故 AHF 时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率，多数研究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡 3-5mg/次，视患者的情绪，必要时重复，但对于高龄、昏迷、严重呼吸道疾病

13、患者不用。 2.血管扩张剂的应用 (1)硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者。 (2)硝酸甘油：适宜剂量的硝酸酯类药物可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注， (3)重组人 B 型尿钠肽：新型血管扩张剂，其应用尚未得到普及。是一种内原性激素，具有扩张血管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制 RAAS 和交感神经系统等作用，可以有效改善患者的急性血流动力学障碍，效果优于硝酸甘油，且不良反应更小，但可致低血压，不能改善预后。通常的剂量为 1-2g/kg 负荷量静脉注射，然后，0.01-0.03g/(kgmin)持续静脉注射。

14、3.利尿剂的应用 强效利尿剂(襻利尿剂)是抢救时改善急性血流动力学紊乱的基石。常用的襻利尿剂有：呋塞米、布美他尼、托拉塞米，具有强大的利尿利钠作用，减轻心脏前后负荷，静脉注射还能够扩张血管，降低肺动脉楔压。 4.正性肌力药物 (1)强心苷：强心苷(包括洋地黄苷、地高辛和西地兰)，前者有200 多年的临床应用史，主要有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和频率的作用，主要适用于快速室上性心律失常诱发的急性左心衰，其次是有左心室扩大，LVEF 降低的左心衰伴窦性心动过速者。 (2)儿茶酚胺类：多巴酚丁胺为 1 受体兴奋剂，可直接增强心肌收缩力，同时降低后负荷，增加心排血量，起始剂量为 2-3g/(

15、kgmin)持续静脉注射，根据血液动力学监测可逐渐增加至 15-20g/(kgmin)；患者病情好转后，药物应逐渐减低剂量每 2 天减少2g/(kgmin)而停药，不可骤停。 (3)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)：本类药物通过抑制 cAMP 降解而升高细胞内 cAMP 水平，从而产生正性肌力和外周血管扩张作用，可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心输出量。 (4)钙离子增敏剂：左西梦旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期达 80h，可增加心输出量，降低 PCWP，降低血压。 (5)心肌糖苷类：此类药物不宜用于 AMI 心力衰竭的患者。应用指征是心动过速引起的心力衰竭，如通过应用 -受体阻滞剂未能控制心

16、率的心房颤动患者。 5.血管紧张素转换酶抑制剂 对早期稳定的 AHF 患者不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂。对高危患者 ACEI 类对急性期和 AMI 有一定作用，但对患者的选择及应用时机有争议。 6.机械辅助治疗 (1)动脉内气囊反搏(IABP)：尽早地应用于 AMI、严重低血压，甚或心源性休克的患者。 (2)体外膜氧合器(ECMO)：是一种临时性的部分心肺辅助系统，通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合，再经过另一根引流管将氧合血泵入体内(静脉或动脉)，改善全身组织氧供，可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能。 (3)左心辅助装置：适用于晚期终末期心力衰竭、心源性休克的患者。五

17、、急性脑卒中急诊服务流程1. 经病史询问及查体、监测生命体征、判断意识、神经定位体征考虑系脑卒中病人进入绿色通道；2经评诂病情稳定者，10 分钟内 CT 检查， （1）CT 提示脑出血收入神经外科（必要时请神经外科急会诊） 。 （2）CT 未见出血，考虑系缺血性卒中，收入神经内科治疗（必要时请神经内科急会诊） 。 （3）若血压大于220/120mmHg 酌情给予降压药。若溶栓的病人，血压应控制在 180/110 mmHg 以下。 （4）运用甘露醇等降低颅内压。 （5）根据病情超早期溶栓治疗：尿激素 100-150U。 （6）尽早抗血小板聚集治疗：阿期匹林。 （7）抗脑血管痉挛。 （8）收入专科

18、病人，会诊后专科医师均为首诊医师，急诊科医师协助处理病人（9）病人收入专科后，急诊科医师回科室完成绿色通道登记，凡行抢救患者于抢救记录本上完成抢救记录3.经评诂病情不稳定者立即组织科内人员抢救同时请神经内外科会诊；（1（ 呼吸减弱或停止：吸氧、建立人工气道、机械通气。（2（ 休克血压：予林格氏液扩容，必要时加血管活性药物。（3（ 收缩压大于 200mmHg 舒张压大于 110mmHg 酌情给予降压药。（4（ 脑疝形成：甘露醇脱水，必要时加速尿。（5（ 立即下病危、做好沟通。（6（ 经抢救病情有好转，根据会诊医师意见由急诊医师、急诊科护士陪同行 CT 检查，如病情允许在 30 分钟之内完成抢救

19、CT 示缺血性脑卒中，由急诊科医师及急诊科护士陪同收入神内科；并 CT 检查 CT 示脑出血，由急诊科医师及急诊科护士陪同收入神外科或手术室；病人收入专科后，急诊科医师回科室完成绿色通道登记，凡行抢救患者于抢救记录本上完成抢救记录；行 CT 途中患者病情加重，立即就地处理后再将患者送回急诊科进行抢救，由急诊科医师完成病历书定写及相关记录，会诊医师完成会诊记录。未收入专科患者，急诊科医师仍为首诊医师，同时负责患者所有抢救及诊治工作，在抢救患者之后嘱家属办理补交费用。（7（ 经抢救处理后患者病情仍危重，无法外出检查者，继续于急诊科抢救。急诊科医师负责处理病人，同时完成病历书写及相关记录，会诊医师完

20、成会诊记录及指出处理意见后方可离开。未收入专科患者，急诊科医师仍为首诊医师，同时负责患者所有抢救及诊治工作，在抢救患者之后嘱家属办理补交费用。六、心肌梗死急诊抢救流程1.怀疑缺血性胸痛的患者，首先应进行紧急评估评估内容包括：（1）有无气道阻（2）有无呼吸，呼吸的频率和程度（3）有无脉搏，循环是否充分（4）神志是否清楚如有气道阻塞或呼吸异常，应在清除气道异物，保持气道畅通；大管径管吸痰或气管切开插管前提下进行心肺复苏，如呼之无反应，无脉搏，应该立即进行心肺复苏2.经过紧急评估后如无上述情况或经处理解除危及生命的情况后，应停止活动，绝对卧床休息，大流量吸氧，保持血氧饱和度 95以上，阿司匹林口服（

21、160325mg）或硝酸甘油 0.5mg（舌下含化） ，无效静脉滴注（520g/min） ，如胸痛不能缓解则给予吗啡静脉注射（24mg） ，必要时重复，同时建立大静脉通道、监护心电、血压，静搏和呼吸。3.经过基本处理后，应进行快速评估：（1）.迅速完成 12 导联心电图(2).简捷而有目的的询问病史和体格检查(3).审核完成的溶栓清单（参见急救流程图一书） 、核查禁忌症(4)检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能(5).必要时床边 X 线检查4.回顾初次的 12 导联心电图（1）ST 段抬高性心肌梗死（2）非 ST 段抬高性心肌梗死或高危性不稳定型心绞痛（3）中低危性不稳定型心绞痛5针对复查心电

22、图结果进行进一步治疗（1）ST 段抬高性心肌梗死：药物辅助治疗：-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓 1520mg 缓慢静脉推注） 、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、血管紧张素转化酶抑制剂等，如胸痛发作时间12 小时，应在 30 分钟内行溶栓治疗，并在无禁忌症的前提下在入院 90 分钟内行介入治疗。同时收住监护室进行危险分层，并接受进一步治疗（2）非 ST 段抬高性心肌梗死或高危性不稳定型心绞痛：药物辅助治疗：硝酸甘油、受体阻滞剂、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、GPIIb/IIIa 拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类等（3）中低危性不稳定型心绞痛：药物辅助治疗：硝酸甘油、受体阻滞剂、普通肝素或低分子肝素，并同时进行危险分层或检查肌钙蛋白，如果评价为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性，则收住监护室进一步治疗，如评价为低危心绞痛或肌钙蛋白阴性，收住急诊或者监护病房：进行连续心肌标志物检测，反复查心电图/持续 ST 段监护或诊断性冠脉造影，如无心肌梗死或缺血证据，允许出院。