1、投 保 申 请 书职业灾害劳工离职后续保专用姓 名 国民身分证统一编号 出生日期 年 月 日邮政编码户 籍 地 址县 市区市 乡镇村 路 段 巷 弄 号 楼里 街 邮政编码通 讯 地 址县 市区县 乡镇村 路段 巷 弄 号 楼里 街联 络 电 话 传真号码本人因故无法在原投保单位或代办续保单位办理职业灾害劳工离职后继续加保，兹检附遭遇职业灾害之相关证明文件向 贵局申请以个人为单位参加职业灾害劳工继续加保，嗣后保险费一律由本人金融账户自动转帐缴纳，并依照劳工保险条例及其施行细则暨职业灾害劳工医疗期间退保继续参加劳工保险办法规定办理继续加保手续，请 查照办理为荷。此 致劳 工 保 险 局申请人姓名
2、：印章中华民国 年 月 日以 下 栏 位 由 劳 工 保 险 局 填 用保 险证 号 保 险始 期 民国 年 月 日地 区 业 别 垫偿注记受 理 键 录 校 对 复 核 决 行 备 注收 件 章说明：一、本申请书限受雇从事工作之劳工保险被保险人，于职业灾害医疗期间终止劳动契约并退保，自愿以个人为单位继续参加劳工保险普通事故保险时填用。二、被保险人（申请人）申请以个人为单位参加职业灾害劳工继续加保，除填具本申请书外，应同时填具职业灾害劳工离职后继续加保申请书及劳工保险投保单位委托转帐代缴劳工保险局保险费约定书 。三、申请人应于离职退保之当日办理续保手续，但因故未及于离职退保当日办理续保者，应于
3、离职退保之当日起 5 年内办理续保手续。四、申请人参加职业灾害劳工继续加保，应依照职业灾害劳工医疗期间退保继续参加劳工保险办法之有关规定办理。五、被保险人需自行负担之保险费一律由本人金融账户自动转帐缴纳，如逾 6 个月未缴保险费，被保险人应于接获本局通知之日起 1 个月内缴纳，逾期仍未缴纳者，本局将依照职业灾害劳工医疗期间退保继续参加劳工保险办法第 5 条第 3 项之规定，自通知限期缴纳届满之日起退保。六、填写劳工保险投保单位委托转帐代缴劳工保险局保险费约定书应注意事项：（一）转帐扣缴应开立本局委托办理之金融机构账户，计有：台湾 银 行 、 台 湾 土 地 银行 、 合 作 金 库 银 行 、
4、 台 北 富 邦 银 行 、 兆 丰 国 际 商 业 银 行 、 台 湾 中 小 企 业 银 行 、 华 南商 业 银 行 、 第 一 商 业 银 行 、 彰 化 商 业 银 行 、 高 雄 银 行 、中 华 邮 政 股 份 有 限 公 司 、 玉 山 商业 银 行 、 台 新 国 际 商 业 银 行 、 花 旗 (台 湾 )银 行 、 联 邦 商 业 银 行 、 三 信 商 业 银 行 、 台 中商 业 银 行 、 华 泰 商 业 银 行 、 阳 信 商 业 银 行 、 板 信 商 业 银 行 、 上 海 商 业 储 蓄 银 行 、 万泰 商 业 银 行 、 永 丰 商 业 银 行 及 渣
5、打 国 际 商 业 银 行 、 京 城 商 业 银 行 等 。 并请于约定书上填写申请人正确姓名、身分证字号及电话，俾便业务连络。又约定书上应加盖之印鉴需与银行开户同一印鉴。若要变更金融机构扣缴账号，仍请至原开立账户之金融机构办理（如需查询有关转帐代缴相关事宜，请拨电话：23961266转 3302 财务处保费处理科） 。（二）办理转帐代缴手续完备后，本局将寄发通知单，列明保费开始转帐扣缴之月份，其后每月之保费缴款单仍按时寄发，并于缴款单上列明扣缴日期及扣缴账号，缴款单上未列扣缴日期之保险费仍请自行持单缴纳。请勿又存款扣缴，又持单缴纳，造成重复缴款。（三）金融机构扣帐日期为每月月底，如因存款不足无法扣帐，则金融机构将再于次月 15 日零时前（如遇假日为其次一营业日）再行转帐乙次（即 14 日账户须足够余额以供备付） ；惟如未能于两次扣帐日内备足存款，则被保险人应持保费缴款单，于缴纳期限自行至金融机构缴纳，以免因欠缴保险费被强制退保。（四）保险费经扣缴成功，且于本局销帐后，本局会另制发扣帐收据寄送被保险人。七、被保险人需自行负担之保险费，依规定均应由金融机构账户自动转帐缴纳，故被保险人不得于加保生效期间任意办理转帐扣缴终止手续。
