1、 作者单位：621000 四川，绵阳市人民医院耳鼻喉科（付发祥、赵崟）通讯作者：付发祥，男，30 岁，主治医师，硕士学位 E-mail:Tel:13990128046 0816-2328830青少年难治性鼻出血临床分析付发祥，赵崟(绵阳市人民医院耳鼻喉科，四川 绵阳 621000)【摘要】目的 探讨青少年复发性鼻出血的出血部位和治疗方法 方法 对 40 例患者行仔细鼻内镜检查，在鼻内镜下分别采取电凝烧灼、鼻中隔粘膜剥离划痕、鼻中隔成型术。结果 术后随访 3 个月，治愈率 100%，无并发症发生。结论 针对青少年复发性鼻出血不同的临床特征，选择恰当的治疗方法可以取得满意疗效【关键词】 鼻内镜；鼻
2、出血；治疗鼻出血是耳鼻喉科常见急症，复发性鼻出血给患者带来巨大痛苦，也给医生带来治疗上的困惑。而由于出血部位的不同，青少年患者复发性鼻出血有各自的临床特征，由此治疗方法也不尽相同。本文回顾分析 40 例青少年复发性鼻出血的临床资料，报告如下。一、资料和方法1.1 临床资料本组纳入的标准是：非外伤和凝血障碍引起，经规范的鼻腔填塞（ 前鼻孔或后鼻孔）和（或）烧灼（激光、电凝）24 小时内复发的鼻出血。于 2005年 1 月2010 年 12 月期间来我院接受治疗的患者符合标准的共 40例，其中男 23 例，女 17 例，年龄 1317 岁，平均 15.2 岁，均无伴随疾病。行鼻内镜检查发现鼻中隔黎
3、氏区出血例 21，下鼻道穹窿部出血 4 例，嗅裂鼻中隔部出血 3 例，中鼻道后上部出血 1 例，下鼻道底部出血 3 例，弥漫性出血 4例，出血部位不明确 4 例。所有病例均为单侧鼻腔出血，均有不同程度鼻腔结构异常，其中鼻中隔前下部偏曲 22 例，鼻中隔高位偏曲 11 例，下鼻甲肥大 3例，中鼻甲异常 4 例。1.2、治疗方法 本组病例中行电凝烧灼 11 例，鼻中隔粘膜剥离划痕术 17 例，鼻中隔成型术12 例。具体方法如下：鼻内镜下电凝烧灼 用 1%地卡因肾上腺素棉片表麻并收缩鼻腔黏膜，自前下向后上依次充分收缩。 用 0、30 鼻内镜依次按下鼻甲、下鼻道、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、鼻咽侧壁、咽隐
4、窝、蝶筛隐窝、鼻咽顶、嗅裂、上鼻甲、上鼻道顺序检查，对出血点和可疑出血点用高频电刀或双极电凝在出血点周围环状烧灼，最后烧灼血管断端。鼻内镜下鼻中隔粘膜剥离划痕术 常规消毒铺巾。用 1丁卡因加 0.1肾上腺素棉片行鼻腔及鼻中隔表面麻醉，反复 3 次。1利多卡因 2ml 作粘膜下浸润，麻醉满意后，用鼻中隔粘膜刀在鼻中隔粘膜与前庭皮肤交接靠前庭皮肤处作切口，分离粘骨膜，上至鼻顶，下至鼻底，范围超过出血部位，用尖手术刀在分离后的粘膜上作“井”字划痕，划痕仅切透粘膜表面即可，勿划破骨膜层，范围超过出血部位。术毕鼻腔内用凡士林纱条或膨胀海绵填塞。鼻内镜下鼻中隔成型术 麻醉及切口同上，切开黏软骨膜后分离黏软
5、骨膜及黏骨膜，离断方形软骨与筛骨垂直板和犁骨连接处。对偏曲位于方形软骨以后者，分离对侧黏骨膜，咬除筛骨垂直板前端，在筛骨垂直板上端由前向后剪断复位。对方形软骨偏曲明显者，在软骨最凸部位作宽约 1 mm 的条形切除，然后将软骨推向正中位。对前下方棘或嵴突，将鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴和犁骨分离，凿除或咬除棘或嵴突，复位黏膜。再次检查鼻腔后，用膨胀海绵和（或）油纱条局限性填塞。二 结果通过门诊随访和电话随访，以治疗后 3 个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准，40 例患者治愈率为 100%。出院后 46 例患者行鼻内镜检查，未发现鼻中隔穿孔、鼻腔粘连及其他并发症。三 讨论鼻出血原因多样，有全身原因和局
6、部原因。全身原因有急性上呼吸道感染、高血压、动脉硬化及白血病等；局部原因有利特尔区黏膜糜烂、毛细血管扩张及鼻中隔偏曲等 1，鼻腔局部病变是引起反复鼻出血的一个主要原因。门诊治疗鼻出血通常采用鼻腔填塞和（或）烧灼（激光、电凝） ，激光止血的治疗原理是利用血红蛋白吸收光波产生光热反应区，使血液凝固，血管壁受损破坏，电凝是通过热效应使局部病变血管闭锁达到止血的目的。由于受传统术式体位、照明光源、鼻腔解剖结构异常、患者耐受性和顺从性等因素影响，该方法具有一定盲目性，增加了反复鼻腔出血的发生率。而鼻内镜具有高亮度，视野广，能基本消除鼻内盲区，配合吸引器及时清除鼻道的血液及分泌物，是检查出血部位的理想方法
7、。检查中发现明显出血点时，直接在出血点周围环状烧灼，最后烧灼血管断端。对疑似出血点予以选择性烧灼。而通过反复检查仍未明确出血部位的 2 例病例于中鼻甲尾部上方 0.5-1.0cm 处,直接电凝蝶腭动脉，阻断了鼻腔大部分血供，术后止血效果良好。鼻中隔粘膜剥离划痕治疗鼻出血的机制是剥离后的粘膜改变了原来的结构：使由静脉血管构成的海绵体中的血管腔隙闭塞，垂直伸向粘膜表面的小动脉被水平切断，形成致密的纤维组织，使中隔粘膜形成瘢痕及破坏粘膜下血管网。对于出血点在鼻中隔前份而软骨部偏曲不严重，且之前已行烧灼治疗的患者，若再行烧灼可能导致鼻中隔穿孔，此时行鼻中隔粘膜剥离划痕是一个很好的选择。其手术具有损伤小
8、，不影响鼻腔正常生理功能，简单易操作的优点。鼻中隔偏曲是顽固性鼻出血最常见的局部因素 2。鼻中隔偏曲时其表面的黏膜张力大，弹性差，在气流的摩擦下其血管网表浅容易糜烂破损，中隔偏曲易伴随鼻腔鼻窦炎症，更增加出血可能。另外高位偏曲妨碍对嗅裂和中鼻道后上部检查。对青少年施行鼻中隔成形术目前还存在争议，我们的处理原则是对与出血部位明显有关的偏曲行局限性切除，保留尽可能多的软骨和骨质，不以鼻中隔严格居中为标准。保存大部分鼻中隔软骨和骨质，即保持了鼻中隔的硬度和支架，能有效避免术后畸形和鼻中隔穿孔的发生，术后不影响鼻部及面部发育；而对鼻中隔后上部、嗅裂区的出血，常常需要鼻中隔矫正联合中鼻甲塑形、中鼻甲外移
9、，方能有效暴露出血部位，行有目的的止血。有人 3认为：腭骨鼻嵴内变异血管的存在是造成鼻腔前端顽固性鼻出血的根本原因。只有充分、彻底地结扎腭骨鼻嵴内的动脉，形成牢固的粘连，才能充分止血。改良的鼻中隔成形术，可在较小的创伤情况下，充分暴露腭骨鼻嵴，在鼻内镜下操作，可以准确定位，充分结扎和封闭出血的动脉，达到彻底止血的目的 4。鼻出血的治疗不能只是鼻腔止血，要根据年龄、出血程度、伴随疾病的不同采取必要的全身治疗。青少年普遍对疼痛耐受力较差，术前予以药物适当镇静是必要的，本组中 5 例于全麻插管下施行手术，合理的镇静既能减轻患者痛苦，也有利于医生仔细检查，从容止血。总之，对复发性鼻出血应根据年龄特点及出血部位的不同及时选择恰当的止血方法，针对伴随疾病予以全身治疗既能有效止血，又能预防和减少并发症的发生，把此病对患者的危害降到最低。参考文献1李朝军鼻出血诊断与治疗M 北京：科学技术文献出版社， 1999：73-73.2间敦炳，项济生，陈建军，等.顽固性鼻出血的临床治疗 .临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(11):660-661.3 蒲晓兵，张俊，陈仕虎，等.改良鼻中隔成形术治疗顽固性鼻出血.中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(3):168.4杨成章,汪广平,肖红俊鼻中隔矫正术在老年人顽固性鼻出血中的应用临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14(9)：427-428.
