1、脊柱关节炎：骶髂关节的影像学诊断 全网发布：2011-06-23 21:29 发表者：孙国民 (访问人次：1242) SpA 诊断：重视骶髂关节影像学检查 19611991 年期间，脊柱关节炎（SpA）分类标准多次更新，但其敏感性和特异性均不能满足临床诊断, 仅可用于研究。2009 年，国际 SpA 评估工作组（ASAS ）发布的中轴型 SpA 分类标准不同于既往标准。根据该标准，诊断 SpA 首先须满足发病年龄45 岁和背痛病程3 个月，对符合条件者应进一步考虑是否满足以下 4 点： 背痛有炎性特征， 人类白细胞抗原（HLA）-B27 阳性， C 反应蛋白水平升高， 非类固醇类抗炎药（NSA
2、ID）治疗有效。符合上述条件者可确诊为 SpA，对不符合全部条件者应行骶髂关节影像学检查以判断是否有炎性改变。对于诊断 SpA，在影像学检查中仅骶髂关节检查最具价值，而脊柱及其他部位检查暂不作推荐。在 SpA 诊断指标中，影像学检查特异性最高，但敏感性较低，因此不推荐为筛查方法。根据影像学检查结果正确判定骶髂关节炎是风湿科医师应掌握的方法。 影像学检查的选择原则 骶髂关节炎对诊断中轴型和外周型 SpA 均有重要作用。目前可用于骶髂关节检查的方法包括 X 线平片、磁共振成像（MRI）和 CT，其中 X 线平片为首选。在缺少 X 线平片结果时，不应行 CT 和 MRI 检查。如根据 X 线不能确诊
3、，须考虑确诊为 SpA 是否对药物选择有重要影响，否则为确诊 SpA 而行其他检查只会增加患者经济负担；如明确诊断为 SpA 会影响治疗药物选择，且 X 线平片不能确诊，2009 年 ASAS 在分类标准中推荐 MRI 为第二位检查方法。仅在有 MRI 检查禁忌证时才推荐 CT 检查。因为 CT 有 2 个重要缺点：放射线辐射使癌症风险升高；骶髂关节 CT 尚无统一阅片标准，不同阅片者对同一 CT 结果的判定常有显著差异。 骶髂关节放射学检查 X 线检查 对骶髂关节的 X 线检查仅须拍摄含髋关节的骨盆 X 线平片。前后位 X 线平片为判断 SpA 骶髂关节病变程度的重要方法。风湿科医师应对双侧
4、骶髂关节分别进行评价。 根据以下分级，每个骶髂关节评分为 04 分。 0 级：正常（图 1）。 1 级：有可疑病变，但不能完全确定是否正常（图 2 ，左侧骶髂关节）。 2 级：有明确病变，局部轻微糜烂或硬化，关节间隙无明显增宽（图 2，右侧骶髂关节）。 3 级：有明确病变，中度或重度骶髂关节炎症，伴侵蚀、硬化、增宽（或狭窄）中一项改变，部分强直（图 3）。 4 级：关节改变严重，骶髂关节完全强直（图 4）。 对于 SpA 骶髂关节炎的判定，骨盆 X 线平片满足以下条件均可视为阳性： 双侧骶髂关节总积分4 分； 任何一侧骶髂关节积分 3 分。 CT 检查 目前关于 CT 检查的时机观点尚不一致，
5、无诊断 SpA 的 CT 标准，可能今后亦不会有类似标准，因为 SpA 的 CT 检查通常弊大于利。曾有少数学者在研究中采用与 X 线平片相近的评分方法，目前无多中心研究验证 CT 评分系统的可靠性。有时 CT 检查可发现骶髂关节明显异常（图 5）。骶髂关节 MRI 检查 实施条件 许多早期 SpA 的 X 线平片为阴性，仅 MRI 可表现有阳性结果。由于 MRI 检查费用昂贵，因此仅用于如明确诊断为 SpA 则药物选择发生改变时。例如，一旦 MRI 检查阳性则考虑应用生物制剂治疗，此时可实施 MRI 检查。 临床研究者为检测治疗对 MRI 结果的影响，常会重复检查。但在临床实践中，MRI 只
6、应用于诊断，而不应用于监测治疗反应。 检查方法 对于 MRI 检查部位及选择的序列，可参考以下方面： 目前对脊柱 MRI 检查尚无统一认识，诊断 SpA 的 MRI 检查仅推荐用于骶髂关节部位； 由于骶骨未处于垂直状态，MRI 扫描应采用斜冠状位； MRI 扫描层厚为 4 mm； 须显示 T1 序列，但不必做增强扫描，增强扫描仅增加患者经济负担而不会增加诊断精确性； 最重要的 MRI 序列为伴脂肪抑制的 T2 序列（或称 T2FS）和短 T1 反转恢复（STIR）序列，二者选择一种即可。 有时阅片者很难区分 T1 与 STIR 序列的影像，其方法是参照 L5/S1 椎间盘，椎间盘显示白色的为
7、STIR 序列，黑色则为 T1 序列 （图 6）。所有骶髂关节 MRI 结果除请影像科医师阅片外，还应由风湿科医师阅片以作出最后诊断。 骶髂关节炎 MRI 诊断特征 根据 2009 年 ASAS/类风湿关节炎临床试验疗效评估标准（OMERACT）MRI 工作组发布的共识，根据 MRI 诊断 SpA 的标准仅包括骨髓呈水肿征象。骨髓水肿征象在伴脂肪抑制的 T2 序列或 STIR 序列中表现为高信号（白色），应出现于软骨下或关节周围区域。如一个层次内仅一个区域有骨髓水肿，则须在另一层次发现相似病变，如有两处或更多区域出现水肿信号，则须一个层次即可诊断。MRI 显示的滑膜炎、 关节囊炎和肌腱端炎对诊
8、断 SpA 无提示作用。图 68 分别显示 MRI 阴性和阳性表现。小结 对于 SpA 的诊断，首要依据为临床指标，尤其是背痛是否有炎性特征、外周关节是否有指（趾）炎等。在行影像学检查前，应先检测 HLA-B27、C 反应蛋白，并观察患者在应用 NSAID 后病情是否显著好转。 骶髂关节的影像学检查首选 X 线平片。阅读 X 线平片须避免主观臆测，应采用上述 ASAS 发布的评分系统，如明确有 SpA 骶髂关节炎，则无须行其他影像学检查。对于早期 X线平片阴性的患者，如确诊为 SpA 会影响其治疗药物的选择，则应行 MRI 检查，骶髂关节骨髓水肿是在 MRI 结果中唯一有诊断意义的 SpA 特征。来源：中国医学论坛报 2010 年 09 月 06 日 作者：美国加州大学 余得恩 解放军总医院 李胜光
